159 RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Dr Rafael Angel

1/59 RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Dr. Rafael Angel Moya Sibaja Médico Especialista Ginecología – Obstetricia Y Perinatología

CRECIMIENTO FETAL NORMAL CONSIDERACIONES CONCEPTUALES l Proceso fisiológico l Secuencia predeterminada l División y crecimiento celulares l Maduración de órganos y sistemas l Potencial de crecimiento l Propósito: Adaptación a la vida extrauterina 2/59

CRECIMIENTO FETAL NORMAL DETERMINANTES DEL CRECIMIENTO MATERNOS FETO-PLACENTARIOS AMBIENTALES

CRECIMIENTO FETAL NORMAL PLACENTARIOS £ £ £ Implantación Flujo uteroplacentario Permeabilidad Mec. transporte Area de intercambio Función y metabolismo FETALES £ £ £ Carga genética Insulina, EGF, NGF, otros Asimilación de nutrientes Deféctos congénitos Emb. múltiple Infecciones

CRECIMIENTO FETAL NORMAL MATERNOS £ £ Raza Edad, talla Paridad e intervalo intergenésico Estado de salud y nutrición AMBIENTALES £ £ Altitud sobre el nivel del mar Control prenatal Estrés Tabáco o alcohol

FASES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL HIPERPLASIA HIPERTROFIA Velocidad DIVISION CELULAR ADICION DE PROTEINAS 18 32 E. G. ( semanas)

Fisiología

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Definición: Desde el punto de vista fisiopatológico y metabólico se define como todo feto en el cual su crecimiento y desarrollo, progresa a un ritmo más lento de lo programado a partir de una determinada edad gestacional y en donde por diferentes causas su estado metabólico siempre es anormal.

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Definición: • Parámetro clásico : Peso fetal estimado para E. G. • Rango no normativo : Percentiles 2. 5 , 5 o 10 • Rango normativo : - 2 DS

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Incidencia: • Países desarrollados: 4 a 8% • Países en desarrollo: 6 a 30% • H. C. G. : 4. 45% en 1997 10

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Impacto sobre los indicadores de salud • • • Segunda causa de mortalidad perinatal Tasa de mortalidad perinatal 120/1000 Asfixia intraparto complica al 50% 30% de los óbitos tiene RCIU : 2. 2% de cromosomopatías Cromosomopatías : 52% de RCIU

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Fisiopatología: • Alteración en la adquisición materna de sustrato • Alteración en el transporte materno hacia la placenta • Alteración en el transporte transplacentario • Alteración de la capacidad fetal para utilizar sustrato

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Fisiopatología: • El tipo de restricción del crecimiento depende de las características de la noxa: – Tiempo de aparición – Severidad – Progresión

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Evolución natural • Feto compensa y sigue un patrón de crecimiento normal • Feto compensa y establece patrón de restricción • Feto claudica y desarrolla un estado metabólico hemodinámico crítico • Muerte fetal

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Fisiopatología: 1. - Epóca de la gestación en que comienza actuar el factor etiologico. 2. - Potencial específico de cada factor. - NOXA CON POTENCIAL REAL. - NOXA CON POTENCIAL VIRTUAL.

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO NORMAL MEDIO AMBIENTE Y NUTRICIONALES FETALES HIPERPLASIA 1 2 MATERNOS PLACENTARIOS Y FUNICULARES HIPERTROFIA 3 4 5 6 7 8 9 EDAD GESTACIONAL. (Meses)

SECUENCIA DE CRECIMIENTO Velocidad de Crecimiento Organo Específica Huesos Largos Neuronas 15 20 25 Adipocitos 30 35 40 SEMANAS DE GESTACIÓN

ALTERACIONES EN LA VELOCIDAD DEL CRECIMIENTO Período Asincrónico: TEJIDO FETAL FASE CRITICA EPOCA EN DONDE CADA TEJIDO ADQUIERE SU MAXIMA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EDAD GESTACIONAL PERIMETRO CEFALICO 18 - 20 CELULAS NEURONALES 18 HUESOS LARGOS 22 ADIPOCITOS 32 - 35 SEMANAS

COMO SE MANIFIESTA EL R. C. I. U. 1. - PESO a) Arresto o parada en el aumento del peso. b) Enlentecimiento en el aumento de peso. 2. - DIMENSIONES LINEALES DEL FETO a) Parada o arresto en el crecimiento de sus dimensiones lineales b) Enlentecimiento en el crecimiento lineal de sus dimensiones por debajo de lo programado

20 Respuesta fetal a la noxa Adaptación metabólica • Disminuyen – Glicemia – Aminoacidemia – Síntesis proteica • Aumentan – Lactato – Trigliceridemia – Alaninemia Adaptación endocrina • • Hipoinsulinemia Disminuye IGF I Disminuye EGF Disminuye NGF • IGF II normal o aumentado • Aumenta eritropoietina • Hipercortisolemia

Respuesta fetal a la noxa Adaptación cardiovascular • Redistribución del gasto cardíaco – Mantiene perfusión de • Cerebro • Corazón • Suprarrenales – Disminuye perfusión de • Intestino • Extremidades • Riñones

MECANISMO DE DEFENSA FACTORES MATERNOS PLACENTARIOS FUNICULARES APORTE DE OXIGENO MAS NUTRIENTES AL FETO REDISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO FETAL CEREBRO CORAZON S. RENALES ASIMETRIA DEL CRECIMIENTO FETAL RIÑON HIGADO T. C. SUBCUTANEO TIMO

RESTRICION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO TIPO I TIPO 2 Simétrico Armónico Intrínseco Precoz Asimétrico Disarmónico Extrínseco Tardío TIPO 3 (mixto 1/2) Semiarmónico Extrínseco Carencial Semiprecoz

FACTORES ETIOLOGICOS EPOCA DE APARICION FETALES MEDIO AMBIENTALES EXTRAFETALES CROMOSOMICAS Y GENETICAS. DESNUTRICION SEVERA. MATERNAS : INFECCIONES INTRAUTERINAS. DROGADICCION - COMPLIC. OBSTETRICAS. PLACENTARIAS : - MALFORMACIONES. TERATOGENOS. - ANOMALIAS DE IMPLANTACION ENF. HIPOXICA MATERNA. INICIAL RCIU TIPO I - COMPLIC. MEDICAS - ALT. DEL METABOLISMO FUNICULARES: INTERMEDIA TARDIA RCIU TIPO III RCIU TIPO II

RCIU SIMETRICO Características: Frecuencia del 10 al 30%. l RN armónicos - cuerpo proporcionado. l No hipoxia fetal. l Poca insuficiencia metabólica. l Malformaciones graves (50%). l Placenta pequeña histologicamente normal. l Pronóstico cerebral reservado. l Desarrollo post-natal deficiente. l

RCIU SIMETRICO Etiología: Anomalías cromosómicas l Síndromes genéticos l Anomalías congénitas l Infecciones intrauterinas. l Desnutrición severa l Irradiación l Habitos maternos l Medicación materna. l l Enfermedad hipóxica materna.

RCIU ASIMETRICO Características: - Frecuencia del 70 al 90%. - RN distrófico. - Hipoxia fetal. - Insuficiencia metabólica constante. - Placenta patologica con DNA normal. - Asociación con patologia materna. - Desarrollo postnatal satisfactorio.

RCIU ASIMÉTRICO Etiología: l l ENFERMEDAD VASCULAR MATERNA Hipertensión Inducida por el Embarazo. Hipertensión Arterial Crónica. Diabetes Miellitus. EMBARAZO MULTIPLE MALFORMACIONES PLACENTARIAS SANGRADO DEL III TRIMESTRE: Placenta Previa. Abruptio crónico.

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Factores de Riesgo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. - Embarazo múltiple Embarazada menor de 18 anos Analfabetismo Menos de 3 controles prenatales Consulta por primera vez en el III Trim. Fumar más de 10 cigarrillos por dia Antecedentes de RN con RCIU Patología materna presente: (HIE, Hta, Nefropatía, DM con Vasculopatía)

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Diagnóstico: I. - Clínico II. - Ultrasonográfico III. - Hormonal IV. - Etiológico 30/59

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO I. - Clínico: - Historia Clínica: • Factores socio-económico-culturales y ambientales. • Antecedentes personales patológicos. • Historia obstétrica desfavorable. • Complicaciones del embarazo.

Diagnóstico Evaluación clínica – Imprescindible establecer edad gestacional real – FUR confiable – Fecha de concepción conocida – Ultrasonido primer trimestre de la gestación.

PROCEDIMIENTOS CLINICOS 1. ) EVALUACION DE LA ALTURA UTERINA. 2. ) EVALUACION DE LA GANANCIA DE PESO.

Diagnóstico Altura uterina • • Más confiable entre las 18 - 32 semanas Relación normal es 7/8 de la EG Límites ± 3 cm Identifica 50 - 60 %

EFICACIA DE LOS PROCEDIMIENTOS CLINICOS LIMITE VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD < P 10 A. UTERINA 56% 91% < P 25 G. DE PESO 50% 79% A. U. + G. P. 75% 72%

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO II. - Ultrasonográfico ECOGRAFIA BIDIMENSIONAL SERIADA D B P : DIAMETRO BIPARIETAL. P C : PERIMETRO CEFALICO. P A : PERIMETRO ABDOMINAL. L F : LONGITUD FEMUR. P C P A : RELACION PERIMETROS CEFALICO ABDOMINAL CANTIDAD DEL LIQUIDO AMNIOTICO. MORFOLOGIA PLACENTARIA.

Diagnóstico II. - Ultrasonográfico – Longitud cefalo-caudal en I trimestre – Biometría completa en la primera mitad del embarazo

Diagnóstico II. - Ultrasonográfico – Biometría completa • DBP, CC, CA, LF, DC – Morfología – Estimación de peso fetal – Estimación de simetría • Indice CC/CA (Campbell) • Indice LF/CA (Hadlock)

Diagnóstico II. - Ultrasonográfico – Indice líquido amniótico – Perfil biofísico – Perfil hemodinámico

40/59 ESTIMADORES DEL CRECIMIENTO VARIABLES CLINICAS l Altura uterina l Ganancia de peso l l l C. Cefálica C. Abdominal C. Torácica L. Fémur I. L. A. Otros ANTROPOMETRIA VARIABLES SONOGRAFICAS P 95 P 5 EDAD GESTACIONAL

EFICACIA DE MARCADORES DE CRECIMIENTO FETAL VARIABLE • A. U. (<P 10) Sens. Espec. VPPP. VPPN • G. P. (<P 25) • G. P. +A. U. 56% 91% 50% 79% 75% 72% 80% 63% • P. Abd. (<P 5) • D. B. P. (< P 5) • C. Cef. (<P 5) • Oligoamnios 94% 100% 97% 67% 93% 86% 82% 42% 100% 73% 28% 91% 69% Diagnóstico de P. E. G 77% 72% 82% (N: 94, Prev: 38%)

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO III. - Hormonal ALFA FETO PROTEINAS 1. - DEFECTOS DEL TUBO NEURAL 2. - ANENCEFALIA 3. - EMBARAZO MULTIPLE 4. - RIESGO DE A. P. P. 5. - RIESGO DE P. E. G. PROBLEMAS 1. - SENSIBILIDAD PARA R. C. I. U. ES DE 25 % 2. - NO DIAGNOSTICA EL TIPO DE R. C. I. U

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO IV. - Etiológico: R. C. I. U. III CARIOTIPO ESTUDIO POR TORCHS HABITOS TOXICOS a) Tabaco b) Alcohol c) Otras drogas EXPOSICION A TERATOGENOS ESTUDIOS POR DESNUTRICION a) Radiación b) Fármacos R. C. I. U. II PRUEBAS ESPECIFICAS a) Patología Médica Asociada. b) Complicaciones Obstétricas. c) Anomalías de la Placenta y él Cordón umbilical

Diagnóstico IV. - Etiológico: • Amniocentesis – Cariotipo – Infecciones – Perfil madurez pulmonar • Cordocentesis – Cariotipo – Hemograma – Perfil metabólico

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Tratamiento: 1 ) PREGESTACIONAL a) Preventivo 2 ) GESTACIONAL b) Manejo Anteparto

MEDIDAS PREVENTIVAS 1. - Mejorar las condiciónes Socio-económicas, Culturales y Ambientales de la población. 2. - Mujeres en edad reproductiva deben inmunizarse contra él virus de la rubéola. 3. - Mujeres embarazadas deben evitar el contacto estrecho con personas infectadas por virus de la rubéola o del citomegalovirus. 4. - Evitar comer carne cruda y él excremento de animales domésticos. 5. - Abolir los hábitos tóxicos.

MANEJO ANTEPARTO 1. - Medidas específicas para el tratamiento de los factores etiológicos. 2. - Medidas generales para el tratamiento del R. C. I. U. 3. - Valoración del crecimiento fetal. 4. - Valoración del estado fetal. 5. - Realización de las pruebas de madurez pulmonar fetal.

Manejo • Tratamiento específico de posible causa • Medidas inespecíficas – Reposo decúbito lateral – Nutrición – Oxigenación – Uteroinhibición

Seguimiento • Control prenatal estricto • Auto registro de movimientos fetales • Ultrasonido seriado cada 2 semanas – establecer patrón de crecimiento – perfil biofísico – perfil hemodinámico • Monitoreo bisemanal (NST) a partir semana 28 a 32

50/59 Seguimiento • Inducción de madurez pulmonar fetal ? • Perfil de madurez pulmonar en líquido amniótico ?

MOMENTO DEL PARTO 1. - Edad gestacional. 2. - Etiología del R. C. I. U. 3. - Estado de salud fetal 4. - Madurez pulmonar fetal 5. - Evolución del crecimiento fetal y cantidad de líquido amniótico

Criterios de interrupción • Deterioro progresivo – Perfil hemodinámico fetal anormal – Oligohidramnios progresivo (sin RPM) – Desaceleraciones espontáneas severas y/o bradicardia persistente • Madurez pulmonar confirmada

Vía de parto • Cesárea si: – Deterioro progresivo sin condiciones cervicales – OCT positivo • Prueba de parto vaginal monitorizada con amnioinfusión PRN si: – OCT negativo reactivo

PROTOCOLO DE MANEJO Crec < P 10 US Morfológico ANORMAL Estudio Genético PHD ANORMAL Pequeño Patológico NORMAL Pequeño sano Doppler Venoso NST Control Crecimiento Cada 2 semanas Comp Madurez Pulmonar (-) Vigilancia Fetal Diaria Descomp (+) INTERRUMPIR

55/59 MORBILIDAD NEONATAL Por hipoxia perinatal: 1. - Síndrome de aspiración de meconio. 2. - Persistencia de la circulación fetal. 3. - Encefalopatía Hipóxica.

MORBILIDAD NEONATAL Por alteraciones metabólicas: 1. - HIPOGLICEMIA 2. - HIPOCALCEMIA 3. - HIPOTERMIA 4. - HIPERGLICEMIA

MORBILIDAD NEONATAL Dependiente de los factores etiológicos: 1. - ANOMALIAS CONGENITAS 2. - INFECCIONES PERINATALES

MANEJO NEONATAL 1. - Ambiente térmico adecuado. 2. - Iniciar alimentación precozmente. 3. - Corregir los problemas metabólicos. 4. - Administrar Oxígeno. 5. - Ventilación asistida. (Con presión positiva intermitente) 6. - Estricto control bacteriológico. 7. - Exsanguinotransfusión si hematocrito es mayor de 65% (Sustiuyendo sangre total por plasma. )

GRACIAS. . . Dr. Rafael Angel Moya Sibaja