13 Abril 2010 INTENSIFICACION DE INSULINOTERAPIA EN DM

13 Abril 2010 INTENSIFICACION DE INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2 AMAYA SAINZ DE LOS TERREROS ERREA

GUION • • 1. A QUE PACIENTE INTENSIFICAR 2. PAUTAS DISPONIBLES 3. RESULTADOS 4. ELECCIÓN DE PAUTA 5. INCONVENIENTES 6. ALGORITMO PROPUESTO 7. RECOMENDACIONES-CONCLUSIONES • 8. CASOS CLINICOS

A QUE PACIENTE INTENSIFICAR • • CONTROL COMORBILIDAD ENTORNO Costumbres y horarios

CONTROL • Paciente previamente tratado, con mal control Hb. A 1 c : – – – Guia Canadiense 2008: 7 % Guia NICE 2008: 7. 5 % Consenso ADA-EASD 2009: 7 % Guía AACE 2009: 6. 5 % Guías nacionales (GEDAPS y MSyc): 7 % • Ante descompensación sintomática Hb. A 1 c > 8. 5 – 10 %.

COMORBILIDAD • Ausencia de beneficio en edades muy avanzadas, Empeoramiento del pronóstico según riesgo CV previo. • Complicaciones crónicas que modifiquen la efectividad de insulina. • Mala percepción de hipoglucemias. Patología grave avanzada.

ENTORNO • Conocimientos de DM. • Apoyo familiar. • Acceso a sistema sanitario.

PAUTAS DISPONIBLES • PREMEZCLAS • BASAL-PLUS • BOLO-BASAL

INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS 1

INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS

INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS 2 2008

INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS 3

INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS 4 • Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero 2009. ESQUEMA DE INICIO: - ADOs + A 1 c > 8. 5 % o ADOs + I. Basal + A 1 c > 7 %: (Mix 25 - 0 – Mix 25) + MTF. - Trat. con corticoides en desayuno: (Mix 50 – 0) (Mix 50 – NPH) - Bolo-Basal con hiperglucemia en cena: Cambiar bolo por Mix 50 en comida. Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009; 16(número especial 1).

INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero 2009. • DOSIS DE INICIO: 2 premezclas; 0. 3 UI/Kg (0. 15 – 0. 15) 3 premezclas; 0. 5 – 0. 6 UI/Kg (0. 15 – 0. 2) • AUTOCONTROLES: Al menos 3/día y perfil completo (6) 3 días consecutivos antes de la consulta. • AJUSTES DE DOSIS: En función de prandriales (90 a 110 -130 mg/d. L) y post prandriales (< 140 – 180 mg/d. L) Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009; 16(número especial 1).

Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero 2009. • AJUSTES DE DOSIS: CRITERIOS ADA De P. De Co P. Co Ce > 130 P. Ce AJUSTE (UI) > 180 + 2 Ce < 90 - 2 Ce > 180 ok Mix 50 + 2 De > 180 > 130 + 2 De < 90 - 2, - 4 De > 180 ok ok Mix 50 + 2, + 4 Co > 130 + 2 De < 90 - 2, - 4 Co > 180 Mix 50 + 2 Ce Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009; 16(número especial 1).

INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BASAL - PLUS Se recomienda retirar SFU y glinidas. Ingesta con mayor contenido en HC, o con mayor excursión PP (Ingesta principal). “Adición gradual de insulina prandrial” INICIO Nathan 1 4 UI Ampudia-Blasco 2 0. 1 – 0. 15 UI/Kg Considerando DTX ANTES DE la ingesta Considerando DTX DESPUES DE la ingesta AJUSTES para objetivo; 120 – 180; Controles postprandriales 2 1 Consenso ADA-EASD 2008 2 Av Diabetol 2008; 24(1): 7 -20.

• Estudio OPAL: Equivalencia entre el desayuno y la comida principal 316 Pacientes (Hb. A 1 c >6. 5– 9%) Glulisina (1 x desayuno) + glargina + ADOs GLAR + ADOs 24 semanas Glulisina (1 x comida principal) + glargina + ADOs 8. 0 p<0, 0001 7, 35 7, 0 p<0, 0001 7, 32 7, 29 7, 03 Hb. A 1 c (%) p<0, 0001 6, 94 6, 99 Valor inicial Valor final 6, 0 0, 0 Desayuno (n= 162) Comida principal (n= 154) Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008; 10: 1178– 85 Total (n= 316) Hipoglucemias similar en ambos grupos (p=0, 314)

INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL 1 ADOs BOLOBASAL.

INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL 2 BASAL O PREMEZCLA BOLOBASAL.

INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL 3

INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL PLUS BOLOBASAL secuencial.

CONCEPTOS IMPORTANTES - Insulina BASAL vs Insulina PRANDRIAL vs BOLO CORRECTOR - RACIONES. Diseño de no-inferioridad; p=n. s. para A 1 c y % de pacientes en objetivo entre grupos. - AJUSTES; en función de pre vs postprandiales. SITUACIONES POSIBLES 1. - I. Basal; intensificación secuencial mediante pauta Basal-Plus 2. - Premezclas; reconvertir dosis: å NPH dosis de basal (reducir un 20 %? ). å I. rápida dosis de bolos, a repartir según DTX. 3. - Sin insulina previa; DTI = 0. 3 – 0. 5 UI/Kg, a repartir 50 % en basal, 50 % en bolos (Canadiense; 40/60)

RESULTADOS DE EFICACIA • Rosentock et al. (2008). 374 pacientes con A 1 c 8. 8 %, Glarg + ADOs Lispro + Glargina (en pauta bolo-basal) 24 semanas Premezcla Lispro 50 %; x 3 Proporción de pacientes con A 1 c < 7%: 69 % vs 54 % Sin diferencias en hipoglucemias (totales, nocturnas o graves) 6. 78 % 6. 95 % P = 0. 021

• Estudio GINGER (2008). 210 pacientes con A 1 c 8. 5 %, bajo premezclas Glulisina + Glargina (en pauta bolo-basal) Premezcla; x 2 Proporción de pacientes con A 1 c < 7%: 47 % vs 28 % Sin diferencias en hipoglucemias (sintomáticas o graves) 52 semanas

• Lasserson et al. (2009). Revisión y metanálisis. 22 estudios 4379 pacientes

• Lasserson et al. (2009). PREMEZCLA BIFASICA vs I. PRANDRIAL (3): - Diferencias pequeñas y n. s. en A 1 c, GBasal - En 1 de 2 con mejoría en postprandriales con I. prandrial. - Hipoglucemias; no graves. En 1 más hipoglucemias no graves con I. prandrial. PREMEZCLA BIFASICA vs BOLO-BASAL (4), datos no suficientes para metanálisis: - En 1 mayor reducción de A 1 c con bolo-basal. - En 1 mayor reducción de Gbasal y postprandriales con bolo-basal. - Hipoglucemias; sin diferencias. - No incluido 4 T a 3 años.

• Estudio 1, 2, 3. (2009). 785 DM 2 ≥ 2 ADOs Glulisina 1 x dia + Glargina + sensibilizadores Glargina + 2 ADOs Glulisina 2 x dia + Glargina + sensibilizadores Glulisina 3 x dia + Glargina + sensibilizadores Glargine (alone) Hb. A 1 c (%) 10. 0 Glargine plus glulisine (patients with Hb. A 1 c >7%) 10. 19 10. 16 • Glulisine 1 x Glulisine 2 x Glulisine 3 x 9. 0 • 8. 0 Porcentaje de pacientes que alcanzan Hba 1 c < 7% es mayor con 3 GLU (45, 1%) que con 2 (33, 3%) o 1 (29, 7%) (p= 0, 017 1 GLU vs 3 GLU, p= 0, 045 2 GLU vs 3 GLU) Tendencia a más hipoglucemias severas en GLU-3 vs GLU-1 vs GLU-2. 7. 44 7. 40 7. 29 7. 0 Run in 6 meses Randomization Wk 8 Wk 16 Wk 24 Davidson MB. Diabetes 2009; 58(supp 1): A 132.

• Estudio 4 T (2009); Análisis a 3 años. 708 pacientes con A 1 c 8. 5 % bajo dosis máximas de SFU y MTF I. Aspart; x 3 + I. Detemir nocturna Detemir noct; x 1 (x 2 si necesario) I. Detemir; x 1 + I. Aspart; x 3 I. Bifásica Asp 30%; x 2 + I. Aspart en comida. Año 1 Año 2 y 3 N Engl J Med 2009; 361: 1736 -47.

Pauta Bolo-Basal más eficaz en % de pacientes con A 1 c < 7% a los 3 años. ## ** Inicio Mix 30 ** ## Inicio Aspart Inicio Detemir 2º tipo de Insulina a los 3 años. 68 % 74 % 82 % *p<0. 001 vs. Detemir en 1 año #p<0. 05 vs. Mix 30 a los 3 años

CRITERIOS PARA LA ELECCION DE PAUTA • GRADO DE CONTROL de partida y objetivo • PERFILES de glucemia capilar • COSTUMBRES FIJAS de comidas/ejercicio • CAPACIDAD DE MODIFICAR DOSIS; autoajustes vs ajustes en consulta • COMORBILIDAD (IR, MALABSORCION. . )

Implicaciones: • Controles pre y post prandriales. • Pauta elegida.

Perfil sociodemográfico en premezclas • Estilo de vida sedentario • Escasa posibilidad de autoanálisis domiciliario • Adaptables al cambio, interesados por su diabetes Menendez-Torre E. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009; 16(número especial 1).

INCONVENIENTES de la intensificacion • • MAYOR GRADO DE ADIESTRAMIENTO MALA ADAPTACION HIPO/HIPERGLUCEMIAS INICIALES AUMENTO DE LA INGESTA

ALGORITMO PROPUESTO INSULINIZACION PROGRESIVA; 2 VIAS: ADOs + I. Basal ADOs + Basal. Plus Perfil clínico Consenso ADA-EASD. A 1 c ↑↑; NICE, Menedez-Torre. Premezclas Menedez-Torre. Consenso ADA-EASD, Evidencias. Bolo-Basal MODIFICADO DE; Menendez-Torre E. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009; 16(número especial 1). Y Consenso ADA-EASD 2009.

ALGORITMO PROPUESTO Mal control de DM con beneficio probable mediante intensificación Paciente autónomo Horarios fijos; Horarios variables + buen adiestramiento; Premezclas. Bolo-Basal. Paciente dependiente Basal-Plus Basal. Premezcla

RECOMENDACIONES Guia canadiense 2008

CONCLUSIONES • Importancia de Educación diabetológica. • Individualizar • Priorizar; sencillez a flexibilidad, asegurando eficacia adecuada. PREMEZCLAS BOLO-BASAL Pautas más sencillas, Menos inyecciones, Más cómodo Pautas más flexibles, Más adaptables Pautas más rígidas. Más hipoglucemias (? ) Más exigente

CASO CLINICO 1 • Mujer, 77 años. • DM 2 de 12 WWWW años de evolución. • AP: HTA, DLP, Divertículo duodenal, Quistes renales. No IQ. • AF: Hermana con DM 2, nieta con tiroidopatía. • No tabaco. • Tratamiento actual: Irbesartán 300 mg, Verapamil R 180 mg, Simvastatina 10 mg, Dianben 850 mg (3), Repaglinida 1 mg (3), Insulina Glargina 26 UI nocturnas. • EA: De 1997 a Septiembre 2009: ADOs con buen control. Hiperglucemia progresiva en DTX (300 mg/d. L) sintomática. Diciembre 2009: I. basal nocturna (A 1 c 7. 7 %). DTX basal corregido. No hipoglucemias

CASO CLINICO 1 De (9 h) 22/03/10 23/03/10 24/03/10 Co (13 h) Ce (21 h) 149 WWWW 228 216 255 280 159 289 363 338 268 240 300 406 354 391 229 115 25/03/10 150 26/03/10 144 389 315 312 • EF: TA 155/70 (en domicilio 130/70) P 61 BMI 23 Pies; pulsos Py. S, uñas distróficas, sensibilidad disminuida a monofilamento y diapason. No lesiones. No bocio.

CASO CLINICO 1 • Analisis: GB 143, Hb. A 1 c, 9. 5 %, CT 238 TG 189 HDL 57 LDL 103 WWWW Normofunción tiroidea, Ab (+). • Complicaciones crónicas: No macroangiopatía clínica. No RD. Microalbuminuria; 46 mg/g creat tres meses antes • Hábitos: Ingestas regulares, escasa actividad física. Vive sola, función cognitiva correcta, buen apoyo familiar. ID: DM 2 no controlada. Nefropatía incipiente. Pie de riesgo. E. Tiroidea Autoinmune. OPCIONES BP BB PREMEZCLAS

CASO CLINICO 1 • QUE SE HIZO; WWWW • 1. - Cambio de Glargina por Premezcla Aspart 30 % (16 – 0 – 12). • 2. - Reducir Repaglinida 1 mg a (0 – 1/2 – 0) • 3. - Educación diabetológica; Hipoglucemias (glucagon), consulta para perfiles • 4. - Revisión de manejo de pie diabético + confirmación de microalbuminuria.

CASO CLINICO 1 • RESULTADOS: Buena adaptación a los 2 pinchazos. A LOS 15 DIAS; Coc or; 63. 136 230 220 246 221 243 102 256 164 259 213 260 • QUE SE HIZO; aumento 3 UI en De 193 170 237 Se retira repag. 112 93 195 172 202 233 185 160 152 177 183 232 235 215 253 263 278 301 127 AL MES; 111 137 88 132 168 126 153 104 92 Hb. A 1 c 7. 3 % a los 4 meses. 193 Se añade 12. 5 HTZ 4 UI Mix 30 en Co

CASO CLINICO 2 • Hombre, 62 años. • DM 2 de 30 WWWW años de evolución. • AP: dislipemia, ACV cardioembólico (2008), MCP (2009). No IQ. • AF: hemocromatosis. No DM/tiroidopatia conocida. • Exfumador de 15 cig/dia desde 2006. • Tratamiento actual: Atorvastatina 40 mg, Sintrom, Furosemida, Premezcla bifásica I. Regular Humana/NPH 30 % (28 – 10 – 16) (humulina) • EA: De 1980 a 1988: ADOs. De 1988 a 2008: Premezcla (2). En 2008: 3ª dosis de premezcla. Hb. A 1 c actual; 10 %. Hipoglucemias < 1/mes.

CASO CLINICO 2 De (8: 30 h) Co (14 -15 h) Ce (var) 11/03/10 179 WWWW 197 12/03/10 13/03/10 15/03/10 265 229 310 63 189 271 220 251 18/03/10 • EF: TA 130/80 P 80 BMI 27 Pies; pulsos Py. S, sensibilidad conservada. No lesiones. No bocio.

CASO CLINICO 2 • Analisis: GB 218, Hb. A 1 c, 10 %, CT 149 TG 70 HDL 58 LDL 72 WWWW • Complicaciones crónicas: No detectadas. • Hábitos: Cenas irregulares, 5 ingestas/dia, actividad física de 1 h/dia como mínimo. Bicicleta para corregir hiperglucemias. Jubilado (oficinista). Vive con la mujer. ID: DM 2 no controlada. Sin complicaciones OPCIONES BP BB PREMEZCLAS

CASO CLINICO 2 • QUE SE HIZO; • 1. - Cambio de premezcla con regular por premezcla con análogo WWWW rápido lispro/NPL 25 % (30 – 16). • 2. - Añadir Dianben 850 mg (1 - 0 - 1) • 3. - Educación diabetológica (D+E), con aumento de perfiles. • RESULTADOS: A LOS 2 MESES; Hb. A 1 c: 9. 6 % 231 323 226 475 349 363 121 148 143 300 430 337 384 223 257 252 422 311 190 185 295 247 276 240 Mejor alimentación, con cenas anárquicas. Ejercicio físico diario, sin horarios fijos.

• QUE SE HIZO; CASO CLINICO 2 WWWW DTI = 56 • 1. - Inicio Bolo-Basal; A) Reconversión de premezclas a BB: NPL; 42 UI Glargina. Lispro 14 UI (5 -5 -5) B) Esquema teórico al 50 %; 56/2 = 28 UI como basal, 28 UI como bolos (9 -9 -9) Esquema pautado; 30 UI I. Glargina. (5 -5 -5) UI I. glulisina (DTI 39) • 2. - Educación diabetológica en hipoglucemias.

CASO CLINICO 2 • RESULTADOS: Adaptación regular por hiperglucemias. WWWW A LOS 15 DIAS; 179 214 183 265 274 246 152 189 289 301 287 278 301 235 197 194 233 231 278 217 142 296 • QUE SE HIZO; • 1. - Ajustes; 34 L, (7 – 9 – 5) A. • 2. - Indicaciones de pauta de ajuste de Glargina.

CASO CLINICO 2 • RESULTADOS: Buena adaptación WWWW AL MES; 132 173 150 104 Con 38 L, (7 – 9 – 5) A. 142 125 129 116 204 138 152 105 147 • QUE SE HIZO; 1. - Ajustes; 38 L, (7 – 9 – 6) A. 2. - Educación para ajustes de Glulisina según ingesta/ejercicio Hb. A 1 c 6. 8 % a los 6 meses. 201 180 192 162 153 187 102 99 172

• Mujer, 82 años. CASO CLINICO 3 • DM 2 de 40 años de evolución. WWWW • AP: HTA, dislipemia. • AF: No DM. • No tabaco. • Tratamiento actual: Valsartan 160 mg (1 – 0 – 1), Lercanidipino 10 mg (0 – 1), AAS 100 mg (0 – 1 – 0), Atorvastatina 20 mg (0 – 1), Omeprazol 20 mg (1 – 0), Insulina Glargina 14 UI en Desayuno. • EA: Resumen de evolución de su DM; ADOs los primeros 13 años. Desde 1983 insulinizada (no recuerda tipo inicial). Desde 1998 Premezcla IRapida humana 30 %: 2 dosis. A 1 c; 9 % Desde 2001: 3 dosis. A 1 c; 8 -9% Desde 2006: IGlargina (Ce), por hipoglucemias graves y mal A 1 c; 11 % percibidas:

CASO CLINICO 3 De Co Ce 97 WWWW 343 301 94 353 216 55 61 185 338 309 86 • Julio de 2006: IGlargina se cambia a De. A 1 c; 9. 5 -10 % En 2007: Análogo rápido “si precisa” A 1 c; 9. 5 -10 % (a temporadas fijo, en De o Co). En 2008: 14 L en De + (2 -2 -0) NR. A 1 c; 8. 6 -9. 8 %

CASO CLINICO 3 De 100 Co WWWW 160 130 Ce 240 220 • Ajustes/3 m; 12 L en De + (2 -4 -0) NR. 95 WWWW 166 120 70 220 • Ajustes/3 m; 12 L en De + (2 -3 -0) NR. A 1 c; 8. 4 %, 85 años, sin hipoglucemias