11me Rencontre MdicoChirurgicale Forum du technopole Jeudi 15

11ème Rencontre Médico-Chirurgicale Forum du technopole Jeudi 15 mars 2018 Dr Philippe PREYNAT Ulcères variqueux : Conduite à tenir

Ulcères - Généralités • Définition : perte de substance cutanée sans tendance spontanée à la cicatrisation. • Important problème de santé publique : Ø 1 à 2 % de la population générale Ø L’incidence s’accroît avec l’âge : 90% des patients > 60 ans Ø Prédominance féminine Ø Impact économique important Ø Causes vasculaires prédominant : v 60 % : insuffisance veineuse chronique v 10 % : artériopathie (cher les pouls distaux) v 20 % : mixte v 10 % : autre

Autres causes d’ulcères • Angiodermite nécrotique • Plaies neuropathiques • Escarres • Traumatiques : Ø Physiques Ø Chimiques Ø Thermiques (brûlures) • Lymphœdèmes, œdèmes cardiaques

Physiopathologie Altération du réseau veineux et/ou Dysfonctionnement pompe articulaire/musculaire Stase veineuse : Hyperpression veineuse Œdème / dégâts dans la microcirculation Ulcération

Insuffisance veineuse superficielle • Varices : Ø Terrain familial Ø Sédentarité Ø Station debout/piétinement Ø Poids • Secondaire à une insuffisance veineuse profonde

Insuffisance veineuse profonde Maladie post-phlébitique : Ø Obstruction (par la thrombose) Ø Reflux (destruction valvulaire)

Diagnostic • Caractéristiques cliniques : Ø Topographie distale : malléolaire Ø Douleurs : indolore le plus souvent Ø Profondeur : superficiel Ø Exsudat : suintant Ø Délimitation : large, mal délimité, carte de géographie

Signes d’insuffisance veineuse • Varices • Varicosités • Œdème • Dermite ocre • Eczéma variqueux • Guêtre sclérodermiforme • Atrophie blanche

Ulcère mixte • Terrain artériel : HTA, tabac, dyslipidémie, diabète, obésité • Ulcère de topographie veineuse +/- artérielle • Souvent ulcère veineux en premier • Douleurs +++ • Aspect nécrotique

Examens complémentaires • Bilan étiologique : Ø Écho doppler veineux : recherche d’une atteinte du réseau veineux superficiel et/ou profond Ø Mesure des index de pression (IPS) à la cheville avec écho doppler au moindre doute sur une artériopathie • Bilan nutritionnel : Ø Glycémie, Ø Protidémie, albuminémie Ø NFS, ferritinémie Ø Urée, créatininémie Ø Consultation diététicienne (éventuellement)

Traitement • Traitement étiologique : Ø Varices : contention, sclérose mousse, radiofréquence, (chirurgie) Ø Surélever les pieds du lit • Soins locaux : Ø Jamais seuls Ø Au moins contention adaptée en l’absence d’artériopathie • Terrain : Ø Activité physique Ø Compléments nutritionnels…

Contention veineuse En l’absence de contre-indication artérielle (pouls, IPS, écho doppler) Recommendation HAS : Ø Utilisation de bandes à allongement court ou bandages multicouches (type Urgo. K 2 ou Profore) Ø Insister sur l’activité physique : marche

Sclérose et radiofréquence • Traitement de la veine grande et/ou petite saphène et de ses branches • Traitement complet et définitif non chirurgical

Stripping et phlébectomies • De moins en première intention car plus invasif • Pour une maladie variqueuse étendue (récidive? )

Que faire si évolution défavorable ? Penser à la surinfection : prélèvements locaux Ø Augmentation de la chaleur locale Ø Douleurs inexpliquées Ø Extension de l’ulcère dans des marges inflammatoires Ø Odeur nauséabonde Ø Antibiothérapie Penser à l’intolérance locale des pansements Penser au carcinome épidermoïde : « Un ulcère de jambe qui ne cicatrise pas malgré des soins locaux bien conduits doit être biopsié »

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