101 rue de Tolbiac 75654 PARIS Cedex 13

101 rue de Tolbiac – 75654 PARIS Cedex 13 01 44 23 60 09 01 45 86 10 89 monique. lesanne@tolbiac. inserm. fr SECTEUR VACANCES FAMILLES DEMANDE D’INSCRIPTION Organisme (s) : …………………… Formule choisie : Lieu (x) : ………………………… Pension complète, location ½ pension, stage, camping Dates : …………………………. . . NOM de l’agent Inserm : …………………… Prénom : ………………………………………. Adresse personnelle : …………………………………………………………………… …… Téléphone : …………………. . ………………………………………… : Profession : ………………………………. . Grade : ………………. . Indice : Adresse professionnelle : ……………………………………………………………………. Indiquez tous les participants au séjour y compris vous même Téléphone : ………………………………. . . : Nom Prénom Date de ………………………………………… Age Lien de parenté/Sexe naissance Conjoint : Profession : ………………………………. . . …………………………………… Employeur : ANNULATION : Pour toute annulation sans motif valable, un dédit sera facturé du montant du dédit demandé par l’organisme. AUTRES MODALITES : Désirez vous souscrire à l’assurance annulation proposée par l’organisme ? (assurance non subventionnée) Oui Non Je souhaite payer tout ou partie de ce séjour en utilisant : • des Bons Vacances de la Caisse d’Allocations Familiales • des Chèques Vacances (joindre les chèques vacances à la demande d’inscription) Fait à : Signature Le :

Subvention administrative La subvention du CAES comprend la subvention administrative. Le CAES se charge de récupérer celle-ci auprès de l’administration de l’Inserm. Veuillez donc remplir très soigneusement les deux questionnaires ci-dessous Je soussigné(e)……………………………………………………………… demande que la subvention administrative que l’Inserm mandatera à mon profit, soit virée au CCP LA SOURCE 32 713 46 B ouvert au nom du CAES – Inserm qui m’en fait l’avance. Renseignements concernant le conjoint : NOM et Prénom……………………………………………………………. Est-il salarié ? Oui Non S’il est fonctionnaire ou agent de l’Etat, dans quelle administration travaille-t-il ? ………………………… Quel est son indice majoré ? ………………………. J’atteste sur l’honneur * ne pas percevoir * percevoir des bons vacances, délivrés par mon organisme payeur des Allocations Familiales. Si vous en percevez, précisez la somme : ……………………………………………………………… Fait à : Le : Signature * Rayer la mention inutile Attestation de non subvention (à faire remplir par l’employeur du conjoint) Je soussigné(e)………………………………………………………………. . Certifie que Mr /Mme…………………………………………………………. . * ne perçoit pas de subvention * perçoit une subvention Pour son / ses enfant(s) NOM et Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………… Pour le séjour à …………………………………………………………… du ………………………. au………………………. 200……………. Pour servir et valoir ce que de droit Fait à : Le : Signature * Rayer la mention inutile

MODALITES D’INSCRIPTION VACANCES AGENT Inserm 1 – Une fois par an envoi de la « fiche agent » accompagnée de : • la copie de l'avis d'imposition 2007 (le feuillet double recto-verso) et celui de votre conjoint en cas de vie maritale, • la copie du dernier bulletin de salaire Inserm (*), • un certificat de scolarité pour les enfants de + de 16 ans, • Photocopie de la carte étudiant de vos enfants âgés de plus de 18 ans (et moins de 21 ans participant au séjour • un RIB. 2 – Pour chaque séjour : • le formulaire « demande d’inscription vacances » complété et signé, • un chèque d'arrhes de 152€ pour un séjour d’une semaine et 304€ pour un séjour supérieur à une semaine, • éventuellement, bons CAF ou chèques vacances, à signaler lors de l'inscription. Votre inscription ne pourra être prise en considération que si votre dossier est complet. Dans le cas contraire, le dossier vous sera retourné. Aucune inscription n’est prise par téléphone. CAES Inserm 1 - Confirmation de l'inscription, 2 - Facturation, 3 - Envoie du bon de séjour. AGENT Inserm Assurance Annulation : Si vous souhaitez souscrire une assurance annulation n’oubliez pas de cocher la case correspondante sur le formulaire de l’organisme ou à défaut sur la demande d’inscription vacances, celle-ci n’étant pas souscrite ni prise en charge par le CAES. 1 - Avant le départ : règlement du solde, possibilité de paiement échelonné, 2 - Au retour : renvoi du questionnaire de satisfaction. ____________________________________________ MODE DE CALCUL Nombre de parts CAES : • 1 part par conjoint pour les familles, • 1 part par enfant à charge, • 1, 75 part pour célibataire, veuf(ve), divorcé(e). Votre Quotient Familial (QF) QF = Revenu imposable 2007 Nombre de parts CAES Votre taux de subvention : Si votre QF est inférieur à 6994 €. . . subvention maximum de 60 %, Si votre QF est supérieur à 18932€. . . subvention minimum de 10 %, Si votre QF est situé entre 6994 € et 18982 €, utilisez la formule : 89, 17 – (4, 17 x QF) = X % 1000 ___________________________________________ Nota : (*) Contrats d’Insertion (CES, CEC, CAE et CA ajouter une copie du contrat), (*) VACATAIRE : mi-temps depuis 3 mois ou 500 h durant les 11 mois qui précèdent le mois de l'activité, (*) RETRAITES : l’avis de cessation d’activités Inserm.