10 Valtick kurzy abdominln radiologie Cystick lze ledvin

10. Valtické kurzy abdominální radiologie Cystické léze ledvin – diferenciální diagnostika J. Foukal Radiologická klinika FN Brno a LF MU

Cysty ledvin n Klasifikace cystických chorob ledvin: n n n dysplázie ledvin - multicystická či fokální polycystóza - AR, AD kortikální cysty - TS, multilokulární, trisomie medulární cysty - houbovitá ledvina, med. nekróza různé - zánětlivé cysty, TBC, cystické tumory extraparenchymové cysty - parapelvické

Cysty ledvin n Častý nález na zobrazovacích metodách n Prosté cysty n n n prevalence kolem 10% u lidní nad 50 let až 27% Úlohou zobrazovacích metod je odlišení cystického RCC n n 10% renálních karcinomů je cystických incidence RCC v ČR: 26 na 100 000 obyvatel n n 260 cystických RCC v ČR každý rok Cystická ložiska: n prosté cysty, infikované cysty, prokrvácené cysty, polycystóza, multicystická dysplázie ledviny, multilokulární cystický nerfom, cystický renální karcinom, prokrvácený/nekrotický karcinom Chang CC, Kuo JY, Chan WL, et al. Prevalence and clinical characteristics of simple renal cyst. J Chin Med Assoc. 2007; 70: 486 Tada S, Yamagishi J, Kobayashi H, Hata Y, Kobari T (July 1983). "The incidence of simple renal cyst by computed tomography". Clinical Radiology 34 (4): 437– 9.

Technika vyšetření n UZ n n n CT n n nativ - B mód+ harmonické zobrazení, doppler CEUS - 1, 5 -2 ml mikrobublin nativ 2 fáze postkontrastně (kortikomedulární, nefrografická) (vyluč. fáze) MR n n nativně T 1 W (obsah cysty), T 2 W (septa) T 1 W postkontrastně n sycení = zvýšení intenzity o 15% Hartman DS, Choyke PL, Hartman MS. From the RSNA refresher courses: a practical approach to the cystic renal mass. Radio. Graphics 2004; 24 [suppl 1]: S 101 –S 115

Bosniakova klasifikace (1986) n Simplexní cysty a cystické tumory lze rozpoznat n Snaha určit kritéria pro diagnostický a terapeutický postup u problematických cyst n Kategorie: n n I – simplexní – definitivní dg. CT/US II – minimálně komplikovaná cysta – benigní III – více komplikovaná cysta - nelze odlišit od maligních IV – maligní Kombinace s UZ v složitých případech Bosniak MA. The current radiologic approach to renal cysts. Radiology 1986; 158: 1 -10

Bosniakova klasifikace (platná) n I - Simplexní cysta n n II - Minimálně komplikovaná cysta n n pravděpodobně benigní (až 25% maligních) nutno sledovat III - Neurčitá cystická masa n n benigní v téměř 100% sledovat? IIF - Středně komplikovaná cysta n n benigní cca 50% maligních (31 -100% ) revize biopsie při podezření na infikovanou cystu IV - Maligní cystická léze n n až 100% maligních (67 -100% ) revize (nefrektomie) Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology 2005; 236 : 441– 450.

Bosniak I n n n tenká stěna nemá septa, kalcifikace ani solidní složku UZ - anechogenní CT - <20 HU MR – izosignální s vodou

Bosniak II n několik velmi tenkých sept, ve kterých lze někdy pozorovat (ne měřit) sycení. ve stěně či septech se mohou vyskytovat jemné kalcifikace. homogenní, denzní léze <3 cm, které jsou ostře ohraničené a nesytí se T 2 SSh T 1 k. l.

Bosniak II

Bosniak IIF n n více tenkých sept. Může být patrno mírné sycení tenkých sept či stěny kontrastní látkou. minimální zesílení stěny nebo septa s kalcifikací, která může být tlustá a nodulární, ale bez měřitelného sycení není měkkotkáňová sytící se složka plně intrarenální nesytící se denzní léze >3 cm, obvykle dobře ohraničené T 2 TSE T 1 k. l.

Bosniak III n n ztluštělá stěna (nepravidelná nebo hladká) nebo septa měřitelně se sytí Multilokulární cystický nefrom Renální karcinom

Bosniak IV n n měkkotkáňová sytící se složka jasně maligní cystické léze

Denzní/hyperintenzní cysty n n >20 HU na nativním CT hyperintenzní na MR – na T 1 W vyšší intenzita než voda n n n prokrvácené cysty proteinový obsah kalcium koloidní nutno měřit ve všech částech cysty, zejména u podezřelých cyst

Denzní cysty n Benigní n n n Sledování n n homogenní/sedimentující ostře ohraničená nesytí se <3 cm a alespoň 1/4 extrarenálně (kvůli hodnocení stěny) intrarenální >3 cm ostatní kritéria jako benigní Chirurgická n n neostré ohraničení heterogenní solidní vzhled na UZ sycení Hartman DS, Choyke PL, Hartman MS. From the RSNA refresher courses: a practical approach to the cystic renal mass. Radio. Graphics 2004; 24 [suppl 1]: S 101 –S 115

Pseudosycení n Artificiální zvýšení denzity cysty po aplikaci k. l. Následek beam-hardening artefaktů a rekonstrukčního algoritmu Většinou u malých intrarenálních cyst (<2 cm) n Zvýšení denzity o <10 HU = bez sycení n Zvýšení o 10 -20 HU – neurčité n Zvýšení o >20 HU - jednoznačné sycení n n Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology 2005; 236 : 441– 450.

Kalcifikace n u 1 -3% cyst n benigní n n sledování n n drobné tlusté, nodulární chirurgické n nodularita, zesílení stěny nebo sycení v okolí kalcifikace Hartman DS, Choyke PL, Hartman MS. From the RSNA refresher courses: a practical approach to the cystic renal mass. Radio. Graphics 2004; 24 [suppl 1]: S 101 –S 115

Dif. Dg.

Dif. dg. n Dialyzovaný pacient , po transplantaci, atrofie ledvin, cysty, … T 2 SSh T 1 FFEBosniak T 2 SSh II T 1 k. l. T 1 FFE RCC T 1 k. l.

Dif. dg. Prokrvácený cystický nefrom Výrazně prokrvácený a nekrotický renální karcinom

Shrnutí metod n CT + standardní metoda, dostupná + Bosniakova klasifikace zde nejvíce ověřená - hodnocení nehomogenních/denzních ložisek (cysta v. s. solidní) - pseudosycení - kalcifikace n MR + vyšší detekce sept než CT + lepší detekce sycení než CT – i malá septa, nevadí kalcifikace - dostupnost, cena, zkušenosti n CEUS + vyšší detekce sept než CT (i nativně) + lepší detekce sycení než CT (MR? ) - kalcifikace - prozvučnost - zpětné hodnocení

Děkuji za pozornost