10 12 mai 2007 Beyrouth Liban Prise en
10 -12 mai 2007 - Beyrouth - Liban Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques Rétrécissement aortique calcifié serré Dr. Richard ZALLOUM
RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE INTRODUCTION: ► Rétrécissement aortique: ▪ 3ème affection cardiaque dans les pays développés. ▪ En Europe 3% RA serré dans la population >75 ans (1/2 asymptomatique) ► Définitions: ▪ SFC: ≤ 0, 5 cm 2/ m 2 et/ou G. moyen > 50 mm. Hg ▪ ESC: ≤ 1 cm 2 et/ou ≤ 0, 6 cm 2/m 2 ▪ ACC/AHA: <1 cm 2 et/ou G. moyen > 40 mm. Hg et/ou pic V > 4 m/s ► Progression de la sténose: ▪ Progression moyenne: 7 mm. Hg/an; 0, 1 cm 2/an ▪ Progression rapide: ≥ 0, 3 cm 2/an; ≥ 0, 3 m/s V max/an ▪ Dégénératif > Bicuspidie > RAA ▪ Facteurs de progression: Coronaropathie, Age, HTA, Tabac, Dyslipidémie.
RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE INTRODUCTION: Pronostic SYMPTOMES ASYMPTOMATIQUE Sclérose RVA RA modéré > 1. 5 cm 2 RA moyen < 1. 5 cm 2 RA serré < 1 cm 2 0 1 2 3 4 5 Années
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Développement des symptômes: ▪ 622 patients ▪ V max > 4 m/s ▪ Asymptomatique ▪ Suivi: 5, 4 ans ▪ Facteurs prédictifs: SA et HVG Circulation 2005; 111: 3290 -3295
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE PRONOSTIC: NEJM 2000; 343: 611 -7 Circulation 2005; 111: 3290 -5
RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE INTRODUCTION: Pronostic ASYMPTOMATIQUE Sclérose SYMPTOMES RVA RA modéré RA moyen RA serré 0 1 2 3 4 5 Années
The European Heart Survey on Valvular Heart Disease E H J (2003) 24, 1231 - 1243
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: 1 - Risque de mort subite 2 - Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3 - Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4 - Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: 1 - Risque de mort subite 2 - Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3 - Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4 - Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: 1 - Risque de mort subite Auteurs n Sévérité Mort subite / suivi (an) Kelly 1988 51 3. 5 < Vmax < 5. 8 m/s 0/1. 5 Pellikka 1990 143 Vmax > 4 m/s 0/1. 8 Kennedy 1991 66 SAo = 0. 9 + 0. 1 cm 2 0/2 Otto 1997 123 Vmax < 3 m/s 3 < Vmax < 4 m/s Vmax > 4 m/s 0/2 0/2 Rozenhek 2000 128 Vmax > 4 m/s Cal + 0/4 1/4 Lancellotti 2005 69 SAo ≤ 1 cm 2 2/1. 2 RVA pour prévenir la MS: Recom. Classe III ACC/AHA 2006
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: 1 - Risque de mort subite 2 - Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3 - Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4 - Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: 2 - Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA Début des symptômes date de consultation ▪ 113 patients, suivi 20 mois ▪ 2 morts subites précédées de symptômes > 3 mois JACC 1990; 15: 1012 -7 Indication opératoire date RVA ▪ 99 patients, symptomatiques programmés pour RVA ▪ 7 décès en 6 mois Thoracic Cardiovasc. Surgery 1992; 44: 289 -95 RVA précoce: Classe IIb. C (ACC/AHA) si retard opératoire en cas d’apparition des symptômes
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: 1 - Risque de mort subite 2 - Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3 - Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4 - Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: 1 - Risque de mort subite 2 - Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3 - Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4 - Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: Risque opératoire années EHJ 1988; 9(suppl. E): 113 -120
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments contre un RVA précoce: 1 - Risque opératoire: ▪ 5% ▪ 2 à 3% en l’absence de coronaropathie et de comorbidité ▪ 7, 5% si ≥ 75 ans 2 - Morbi-mortalité liée à la prothèse valvulaire aortique: ▪ Complications = 2 à 3%/an ▪ Mortalité =1% /an 3 - Evolution individuelle variable:
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments contre un RVA précoce: 3 - Evolution individuelle variable Otto, Circulation 1997; 95: 2262 -2270
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Groupe hétérogène
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Groupe hétérogène Risque d’évènement clinique Faible Surveillance ? Elevé RVA
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1 - Clinique 2 - Echo cardiographie 3 - Tests dynamiques 4 - Peptides natriurétiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1 - Clinique 2 - Echo cardiographie 3 - Tests dynamiques 4 - Peptides natriurétiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1 - Clinique - Age - Sexe - HTA - Hypercholestérolémie - Diabète - HVG - Arythmie ventriculaire - Coronaropathie - Tabac - Digoxine - Diurétique - Etiologie Otto, Circulation 1997; 95; 2262 -70 Pellika, JACC 1990; 15: 1012 -17 Rosenhek, NEJM 2000; 343: 611 -7 Pellika, circulation 2005; 111: 3290 -5
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1 - Clinique 2 - Echo cardiographie 3 - Tests dynamiques 4 - Peptides natriurétiques
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2 - Echographie: Sévérité de la Sténose: ▪ Gmax et Gmoy (mm. Hg) ▪ Vmax (m/s) ▪ Surface (cm 2) ▪ Surface indexée (cm 2/m 2) Sévérité de la maladie et ses conséquences: ▪ Retentissement sur le VG ▪ Calcification valvulaire ▪ Evolutivité de la sténose ▪ Etiologie ▪ Comportement dynamique
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque Time (months) Amato, Heart 2001; 86: 381 -386 Otto, Circulation 1997; 95: 2262 -2270
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque Otto, Circulation 1997; 95: 2262 -2270
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2 - Echographie: Sévérité de la Sténose RA extrêmement serré: • < 0. 3 cm 2/m 2 ou Gmoy > 100 mm. Hg RVA discuté (SFC) • < 0. 6 cm 2 RVA recommendation IIb. C (ACC/AHA)
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2 - Echographie: HVG RA serré, Gmoy > 100 mm. Hg 20% pas d’HVG RA serré + HVG ≥ 15 mm RVA Recommandation: classe IIb. C (ESC)
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2 - Echographie: Dysfonction VG ▪ 113 patients; RA serré Asymptomatique ▪ Suivi = 20 mois. ▪ FE > 50% vs. FE < 50% ▪ RR de développer un évènement cardiaque = 5, 6 (p=0, 01) JACC 1990; 15: 1012 -7 RA serré + Asymptomatique + FE< 50% RVA Recommandation: classe IC (ESC)
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2 - Echographie: Etiologie Taux d’évolution: Dégénératif > Bicuspidie > RAA Bicuspidie + Ao. Ascendante > 50 mm + RA serré IC + RA moy RVA IIa. C RA + autre chir. cardiaque : RVA Classe IC (ESC 2007)
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2 - Echographie: Calcification valvulaire aortique • 128 RA • Asymptomatique • V max ~ 5 m/s • Suivi= 22 mois • Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343: 611 -7
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2 - Echographie: Evolutivité • 128 RA • Asymptomatique • V max ~ 5 m/s • Suivi= 22 mois • Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343: 611 -7
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2 - Echographie: Calcification + V max ≥ 0, 3 m/s/an • 128 RA • Asymptomatique • V max ~ 5 m/s • Suivi= 22 mois • Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343: 611 -7
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque R A serré asymptomatique et Calcification moyenne à sévère et Taux de progression de V max ≥ 0, 3 m/s/an RVA Recommendation: classe IIa. C (ESC)
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1 -Clinique 2 -Echo cardiographie 3 -Tests dynamiques 4 -Peptides natriurétiques.
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3 - Test dynamique: Epreuve d’effort ► Recommendations: ACC/AHA 2006, ESC 2007, SFC 2005. ▪ Classe IIb. B: RA Asymptomatique ▪ Classe III: RA Symptomatique ►Critères de positivité: ▪ Symptômes: dyspnée, angor, lipothymie, syncope. ▪ Elévation PA < 20 mm. Hg ou chute PA ▪ < 80% FMT ▪ TV, Quadruplet ▪ Sous-décalage de ST > 2 mm
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3 - Tests dynamiques: Epreuve d’effort Survi sans symptômes en fonction des résultats de l’EE initiale 0 mort subite Cumulative proportion of symptom-free survival Symptôme - Symptôme + 4 morts subites Amato, Heart 2001; 86: 381 -386 DAS. EHJ 2005; 26: 1309 -1313
Proposition d’algorithme décisionnel Sténose aortique serrée asymptomatique Epreuve d’effort Positive Symptôme + PAS ↓ IC IIa. C Négative Arythmie IIb. C Remplacement Valvulaire aortique Surveillance
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3 - Tests dynamiques: Echographie d’effort ▪ 69 RA serré asymptomatique ▪ Suivi= 14 mois ▪ Evénements: Décès RVA Symptômes Insuf. cardiaque Circulation 2005; 112(Suppl. I) 377 -382
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3 - Tests dynamiques: Echographie d’effort x 2 Circulation 2005; 112(Suppl. I) 377 -382
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1 -Clinique 2 -Echo cardiographie 3 -Tests dynamiques 4 -Peptides natriurétiques.
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4 - Peptides natriurétiques: Gerber, Circulation. 2003; 107: 1884 - 1890
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4 - Peptides natriurétiques: P=0. 0007 0. 76 cm 2 P=0. 18 Gerber, Circulation. 2003; 107: 1884 - 1890 0. 68 cm 2
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4 - Peptides natriurétiques: Baseline BNP, pg/m. L Nt. BNP, pmol/L Nt. ANP, fmol/m. L Patients Developing Symptoms (n=14) Patients Remaining Asymptomatic (n=29) p 188 64 <0. 001 (56 - 420) (27 - 161) 131 31 (50 - 202) (19 - 56) 4820 3823 (2804 - 6379) (2222 - 4739) <0. 001 <0. 05 Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4 - Peptides natriurétiques: Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4 - Peptides natriurétiques: * p<0. 001 Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Oui IC Remplacement Valvulaire Aortique
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Non Oui Calcification + Vmax > 0. 3 m/s/an IC Remplacement Valvulaire Aortique
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Non Calcification + Vmax > 0. 3 m/s/an Oui IC IIa. C Remplacement Valvulaire Aortique
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Non Calcification + Vmax > 0. 3 m/s/an Oui IC Non IIa. C Epreuve d’effort Remplacement Valvulaire Aortique
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Non Calcification + Vmax > 0. 3 m/s/an Oui IC Non IIa. C Epreuve d’effort Normale Surveillance Remplacement Valvulaire Aortique
R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Non Calcification + Vmax > 0. 3 m/s/an Oui IC Non IIa. C Epreuve d’effort Anormale IC symptômes Normale Surveillance IIa. C PAS ↓ IIb. C Arythmie Remplacement Valvulaire Aortique
“As always, we need to listen to our patients. We also need to look directly at the valve on the echocardiogram. These two simple approaches are the keys to optimal clinical decision making in the care of adults with valvular aortic stenosis. ” Catherine M. Otto, M. D.
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