1 Travma 14 lmden biri 1 37 ya

1

Travma ü 14 ölümden biri ü 1 -37 yaş arası ölümlerin en sık nedenidir ü Tüm travmaların yaklaşık %10’u genitoüriner sistemi ilgilendirir 2

3

Mesane travması ü Mesane boş olduğunda künt ve penetran travmaya bağlı yaralanma nadir ü Mesane travması oluşmuşsa beraberinde ciddi yaralanmalar mevcut ve mortalite %12 -22 ü En sık neden künt abdominal travmalar ü Pelvik fraktürü olan hastaların %10’unda mesane yaralanması mevcut ü Mesane yaralanması olan hastaların %83 -100 pelvik fraktür, %10 -29 üretra rüptürü mevcut 4

Mesane travması 5

Mesane travması Bulgular ü Hematüri (%90) ü Karın alt kadranda ağrı ü Anüri ü Alt karın bölgesinde palpabl kitle ü Rüptür intraperitoneal ise barsak seslerinde azalma 6

Mesane travması Tanı ü Mesane yaralanması tanısı sistografi (konvansiyonel veya BT sistografi) ile konur ü Klinik olarak üretral yaralanma şüphesi varsa retrograd üretrografi ü Sistografide post miksiyonel film alınmaz ise gizlenmiş mesane rüptürü atlanabilir (%10) 7

Mesane travması Radyolojik sınıflandırma Tip I: Mesane kontüzyonu (%67) Tip II: İntraperitoneal rüptür (%25) Tip III: İnterstisyel mesane yaralanması Tip IV: Ekstraperitoneal rüptür Tip V: Kombine mesane yaralanması 8

Mesane travması İnterstisyel mesane yaralanması 9

Mesane travması İntraperitoneal rüptür 10

Mesane travması İntraperitoneal rüptür 11

Mesane travması Ekstraperitoneal rüptür 12

Mesane travması Ekstraperitoneal rüptür 13

Mesane travması Ekstraperitoneal rüptür 14

Mesane travması (Tedavi 1) Mesane kontüzyonu: Üretral katater İntraperitoneal rüptür: ü Mesane onarımı mutlaka uygulanmalıdır ü İntravezikal olarak tüm yırtıklar absorbabl sütürlerle onarılır ü Suprapubik kateter isteğe bağlıdır ü Üretral kateter 5 -7 gün kalmalıdır İnterstisyel yaralanma: 7 -10 gün kateterizasyon 15

Mesane travması (Tedavi 2) Ekstraperitoneal rüptür: ü Pıhtı retansiyonu yoksa ve hematüri açılırsa 10 gün üretral kateter drenajı ü Eğer başka bir yaralanmadan dolayı eksplore edilecekse yırtık onarılmalı ü Mesane boynu, prostat veya vajina yaralandığında acil cerrahi tedavi düşünülmeli ü Penetran mesane yaralanması olan tüm hastalara abdominal eksplorasyon yapılmalı 16

17

Üretra yaralanması ü Erkek üretrası ürogenital diafram tarafından anterior ve posterior olarak ikiye ayrılır ü Kadınlarda üretra kısadır ve simfizis pubis tarafından korunduğu için nadiren yaralanır ü Olguların 1/3’ünde mesane rüptürü eşlik eder 18

Posterior üretra yaralanması ü Çoğu membranöz üretrada olur. ü Genellikle pelvis kırıkları ile birliktedir ü 3 tip yaralanma oluşabilir ü Üretral kontüzyon ü İnkomplet rüptür ü Komplet rüptür (%66) 19

Posterior üretra yaralanması Etyopatogenez üPosterior üretral yaralanmalar genelde pelvik fraktürle birliktedir (%3. 5 -10) üPosterior üretral yaralanma patogenezinde 3 tip pelvik fraktür önemlidir: üAnteroposterior kompresyon (butterfly) üLateral kompresyon üVertikal kesme 20

Posterior üretra yaralanması 21

Posterior üretra yaralanması 22

Posterior üretra yaralanması üEksternal meadan kan gelmesi (üretroraji) üİdrar yapamama veya glob vezikale üPelvik ağrı, perineal ve skrotal hematom Üretral meada kan olan hastada, üretral kateter denenmesi kontrendikedir Üretroraji olmaması üretral kateterin zararlı olmayacağı anlamına gelmez 23

Posterior üretra yaralanması üÜretral kateterizasyon gerekiyorsa, öncesinde retrograd üretrosistografi çekilmelidir üÜretranın kendisinde yaralanma olmasa da, pelvik ağrı nedeniyle oluşan sfinkter spazmı sonucu hasta idrar yapamayabilir üÜretra kontüzyonu veya küçük bir rüptür varsa hasta idrar yapabilir ancak genellikle dizüri vardır 24

Posterior üretra yaralanması Görüntüleme ü Retrograd üretrosistografi ü Antegrad üretrografi ü Sonoüretrografi ü MR ü Endoskopik inceleme 25

Posterior üretra yaralanması Tip I: Puboprostatik ligamentin rüptürü sebebiyle posterior üretrada gerilme meydana gelir. Kontüzyon ve laserasyon vardır, tam kopma söz konusu değildir Tip II: İntakt olan ürogenital diafram üzerinde bir seviyede üretranın rüptürü Tip III: Ürogenital diafram yani membranöz üretra rüptürü 26

Posterior üretra yaralanması Tedavi ü Yaralanma hangi tipte olursa olsun idrar drenajı hemen sağlanmalıdır (üretral-suprapubik) ü Tip I yaralanmalı hastalara pelvik hematom rezolüsyona uğrayana kadar üretral kateterizasyon gereklidir ü Komplet rüptürün (Tip II-III) başlangıç tedavisinin amacı, en az olumsuz etki oluşturacak şekilde üriner diversiyondur 27

Posterior üretra yaralanması Tedavi üAcil onarım (0 -48 saat) üGecikmiş primer reanastomoz veya onarım (2 -8 gün) üErken sekonder cerrahi (3 -4 hafta) üGeç konservatif yaklaşım (suprapubik kateterle >3 ay) 28

Posterior üretra yaralanması Acil onarım üPenetran yaralanmalarda üCiddi prostatomembranöz dislokasyon üMajor mesane laserasyonu üPelvik vasküler veya rektal yaralanma olduğunda uygulanabilir Avantajı uç uca anastomoz yapılmasına izin verir Ancak inkontinans ve seksüel disfonksiyon riski 29

Posterior üretra yaralanması Gecikmiş Primer Tamir ve Reanastamoz ü Sonuçlarda başarıyı arttırmak için hematomun tamamen boşaltılması gerekir ü İlk debridmanı takiben 2 -8 gün sonra sütür atılır. Bu süre içinde hastaya suprapubik katater takılır ü Multipl yaralanma olan hastalarda uygulanmaz 30

Posterior üretra yaralanması Erken Sekonder Tamir ü Yaralanmadan 10 gün sonra hastaya IVP ve retrograt üratrografi çekilir ü 3 hafta sonra üretroskopi uygulanır ü Daha geç ve daha detaylı cerrahi uygulanır ü Total rüptür vakalarında uygun bir prosedür değildir 31

Posterior üretra yaralanması Geç onarım Bu tedavi, hastayı 3 ay süreyle suprapubik kateterizasyonla bekletmek ve daha sonra uç uca üretra anastomozu yapılmasıdır 32

Posterior üretra yaralanması Komplikasyonlar üEnfeksiyon (en erken) üStriktür (%4 -12) üİnkontinans üErektil disfonksiyon (%7 -33) üEjekülasyon kaybı üinfertilite 33

Anterior üretra yaralanması üİnsidansı posterior üretra yaralanmalarına göre düşüktür üPenetran travmalar: Ateşli silah ve delici-kesici alet yaralanması üKünt Travmalar: Ata biner tarzda yaralanmalar ve penis fraktürü ile birlikte olabilir. 34

Anterior üretra yaralanması 35

Anterior üretra yaralanması Tanı üÜretroraji, hematüri, dizüri ve idrar yapamama üGenital bölgede kelebek tarzı ekimoz üRetrograt üretrografi tanı koydurucudur 36

Anterior üretra yaralanması 37

Anterior üretra yaralanması Tedavide başarıyı etkileyen faktörler üKomplet veya İnkomplet rüptür üBasit veya komplike rüptür üKünt veya penetran travma üYüksek veya düşük hızlı yaralanma üYara kontaminasyonunun derecesi üBuck fasyası dışına ekstavazasyon üÜretranın fragmanlarının devamlılığı üÜretral yaralanmanın uzunluğu 38

Anterior üretra yaralanması üAnterior üretral kontüzyonlu, minör yaralanmalı veya parsiyel rüptürlü hastalar sadece üretral kateterizasyonla tedavi edilebilir üKünt travma sonrası komplet üretral rüptürlü hastaların tedavisi karmaşıktır. üErken reanastamoz üPrimer onarım üSuprapubik sistostomi sonrası gecikmiş onarım. 39

Anterior üretra yaralanması üPenil fraktürle ilişki üretral yaralanmalı hastalar ve penetran üretral yaralanmalar en iyi primer onarımla tedavi edilir üPrimer onarım için seçilen üretral yaralanmalı hastalar ü 2, 5 cm’den küçük üretral yaralanmalı olmalı üHemodinamik olarak hasta stabil olmalı üMajör organ yaralanması olmamalıdır 40

Anterior üretra yaralanması Geç Rekonstrüksiyon üÜretral striktür anterior üretral yaralanmanın en sık rastlanan uzun dönem komplikasyonudur. üAnterior üretral striktürlerin tedavi prosedürü: üDilatasyon üİnternal üretrotomi üStriktürün eksizyonu ve primer uç uca anastomoz üStrikturün eksizyonu ve yama /tubuler greftleme üretroplasti. üİki aşamalı üretroplasti. 41

Dikkatiniz için teşekkürler 42