1 SJUKVRDSRDGIVNING GLLANDE BARN Anders Fritzberg verlkare Barn

1 SJUKVÅRDSRÅDGIVNING GÄLLANDE BARN Anders Fritzberg Överläkare Barn- och ungdomsmedicin Dalarna Falu lasarett A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

2 Sjukdomspanorama hos barn och ungdomar – vanliga symtom Infektionssymtom – feber/svullnad Symtom från Mag-tarmkanalen Viktnedgång – nutritionssvårigheter Smärta/värk Trötthet/medvetandepåverkan Kramp Allergiska symtom Symtom från huden A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

3 Sjukdomspanorama - orsak till symtom hos barn Infektionssjukdom Astma/allergi Epilepsi Förgiftningar Misshandel/övergrepp Diabetes Missbildningar A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

4 Telefonrådgivning för sjuka barn/ungdomar - förutsättningar Symtom beskrivs via ”ombud” (oftast en förälder) Små barn kan inte själv berätta hur de mår 12 -18 år, vilka kan själv bidra med värdefull information? A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

5 Infektionssymtom - feber/svullnad Feber brukar definieras som >38, 0 °C rektalt, även om temperaturen på em kan gå upp till 38, 5 °C hos en del barn fra vid aktivitet Febernedsättande vid påverkat allmäntillstånd + feber (men ej chockbild) Paracetamol 15 mg/kg alternativt Ibuprofen 5 -7, 5 mg/kg Feber 38, 5 – 41, 0 °C är vanligt och säger mycket lite om allvarlighetsgraden av infektionen Mer allmänpåverkan ju högre feber http: //www. 1177. se/Dalarna/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Feber-hos-barn/ A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

6 Hur allvarlig är orsaken till att barnet har feber? - Infektionspanoramat VIRUSINFEKTIONER ALLVARLIG VIRUSINFEKTION HOS VISSA GRUPPER BAKTERIELLA INFEKTIONER SEPSIS MENINGIT A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn RS-virus yngre spädbarn, svår varicella tex.

7 Värdera allmänpåverkan vid feber Dricker/äter? Vakenhetsgrad? Leker barnet? Somnar om när det väcks eller ej väckbart? Skriker eller gnyr? Effekt av febernedsättande? A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

8 Barn < 3 månaders ålder Immunförsvaret ej fullt utvecklat Bedömas av barnläkare om feber <38, 5 °C A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

9 Hur ska man förstå vem som har en allvarlig infektion? Sepsis Meningit Osteomyelit Akut septisk artrit Pneumoni HUR ALLMÄNPÅVERKAT ÄR BARNET? Pyelonefrit Epiglottit Peteckier vid meningokock-meningit A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

10 Krupp (pseudokrupp, falsk krupp) (3 mån-) ½ år – 6 år Snabbt påkommen inspiratorisk stridor + hård skällande hosta + heshet Kommer ofta nattetid Föregås ofta av lättare förkylningssymtom Sitter i 1 -2 (-3) nätter A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

11 Gastroenterit – hur värdera grad? Dehydreringsgrad Mild Måttlig Svår Viktförlust <5 % 5 -10 % >10 % Chockstatus Hotande Kompenserad Dekompenserad Generellt Törstig, alert, Törstig, rastlös, Dåsig; slapp, kall, svettig; rastlös dvala, irritabilitet Äldre orolig, vid beröring Spädbarn komatös, grunting Syst bltr Normalt (ortostatiskt) Mkt lågt, omätbart Hjärtfrekvens Normalt Lätt ökad (ortostatiskt) Mkt ökad Andning Normalt Djup, ev snabb Hud Blek Ögon Normala Grå, kall Insjunkna A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn Djup, snabb Marmorerad, kall Markant insjunkna

12 Underhållsbehandling Normalt dygnsbehov av vätska < 5 kg 5 -10 kg 150 ml/kg 100 ml/kg. (Ammande barn: Rehydrering med ORS, underhåll med modersmjölk) 11 -20 kg 1000 ml + 50 ml/kg för varje kg > 10 kg > 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg för varje kg > 10 kg (max 2400 ml) Vuxna 2000 -2500 ml A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

13 Hur lite kan ett barn dricka och ändå upprätthålla urinproduktionen? För en vuxen kan en riktlinje vara att vid vätskeintag på 30 ml/kg/dygn för att få till urinproduktion Förlusterna måste ersättas Ju mindre barn desto svårare att uppskatta förlusternas storlek i förhållande till barnets Känsligare för omgivningens temperatur (mer förluster varma dagar) Känsligare avseende förluster vid feber A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

14 Agens till infektionsorsakad diarré (och eventuellt kräkningar) A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

15 Vätskeersättning (ORS – Oral Rehydration Solutions) Fabrikstillverkade lösningar rekommenderas av WHO Sempers eller motsvarande A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

16 Vätskeersättning (ORS)om symtom på rehydrerat (intorkat) barn Vätskemängd: 75 ml x barnets vikt (kg), ges på 4 timmar. Använd sked eller sprutmata (alt. nasogastrisk sond om drickvägran). Undvik dricksglas eller flaska, ger för stor volym för snabbt. Fortsätt sked- eller sprutmata även om barnet kräks. Ge 5 ml varje – var annan – var 5: e minut (vilket ger 300 - 150 - 60 ml/tim). Ersätt varje diarré med 10 ml/kg och varje kräkning med 2 ml/kg. Denna fas pågår 4 tim. Tålamod! Stötta föräldrarna! Därefter vätskemängder motsvarande underhållsbehandling A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

17 Om barnet inte har symtom på dehydrering Ge vätskeersättning (ORS) för att ersätta förluster (kräkning/diarré) enligt föregående bild Ge underhållsbehandling (bild 12) ? A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

18 Vad ska barnet äta och dricka efter rehydreringen? Så snart rehydreringen är slutförd och kräkningarna upphört, bör vanlig åldersanpassad kost ges! ”Skonkost”, blåbärssoppa, morotssoppa m fl dietråd ger inte snabbare tillfrisknande, men ger oftast för lite energitillskott! Först vid långvariga diarréer (> 10 dagar) kan misstänka tillfällig övergående laktosintolerans, och då rekommendera laktosfritt. A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

19 Vilka bör uppsöka sjukvård? Slöhet (=påfallande trött och tagen, likgiltig) och allmänpåverkan Inte kissat på 8 -10 tim Blod och/eller slem i avföringen Hög feber (>39 °C) och/eller mycket magont Diarré efter utlandsresa Diarré > 6 dagar om äldre än 3 år >3 dagar om yngre än 3 år Frekventa kräkningar Blodiga kräkningar Barnet inte vill/kan suga (bröst/nappflaska) eller dricka Utebliven förbättring efter ett dygn A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

20 BUKSMÄRTOR HOS BARN OCH UNGDOMAR Viktiga frågor: Molande eller intermittent? När debut? Ändrat karaktär? Smärtvandring? Hur påverkad är barnet? Nattliga smärtor? Avföring? Miktion? A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

21 Vanliga orsaker till buksmärtor Kirurgiska Medicinska Appendicit Förstoppning Invagination Infektion Ileus Gastroenterit Inklämt ljumskbråck Urinvägsinfektion Testistorsion/ Pneumoni Morgagnis hydratid Gastrit/ulkus Gastroesofagal reflux Ketoacidos (diabetes) A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn Psykosomatiska

22 Förstoppning (obstipation) Vanliga symtom Buksmärtor Kan vara förstoppning även om barnet inte har ont i magen Illamående Kräkning Gles tarmtömning Kan vara förstoppning även om barnet har en avföring per dag A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

23 Faktorer som ökar risken för långvarig förstoppning? För lite vätska Lågt/högt intag av fibrer Mjölkproteinintolerans Låg fysisk aktivitetsnivå Stress eller psykisk ohälsa A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

24 Behandling av förstoppning Råd Kost Fysisk aktivitet Regelbundna toalettvanor Annan behandling om typiska symtom på förstoppning (hänvisa annars till BVC/vårdcentral) Laktulos/Duphalac 0 -6 mån 2 -10 ml x 1 6 mån – 1 år 5 -20 ml x 1 > 1 år 5 -40 ml x 1 Klyx x 1 tre dagar i rad ( 1 -5 år 120 ml x 1, > 5 år 120 -240 ml x 1) A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

25 Rektal blödning Neonatalt NEC (nekrotiserande enterokolit), allergisk proktit, volvolus, Enterokolit bakteriell Spädbarn/smårbarn Invagination, Enterokolit bakteriell, allergisk proktit, polyp i colon, analfissur, rektalprolaps, Meckels divertikel, IBD (inflammatorisk tarmsjukdom) Skolbarn IBD, Enterokolit bakteriell, hemorroid, polyp i colon, analfissur, rektalprolaps, Meckels divertikel A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

26 Kräkningar – vanliga orsaker Kirurgiska Appendicit, ileus, invagination, pylorusstenos, inklämt bråck, testistorsion Medicinska Gastroesofagal reflux, allergi ”Extraabdominellt” Migrän, ökat intrakraniellt tryck, graviditet Infektion Viros, pneumoni, gastroenterit, urinvägsinfektion Intoxikation Avsiktligt eller oavsiktligt A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

27 INVAGINATION A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn PYLORUSSTENOS

28 Viktnedgång (icke avsiktlig) hos barn/ungdomar De allra flesta sjukdomar, psykiska och fysiska, kan leda till viktnedgång hos barn och ungdomar. Sjukdomar att tänka extra på: Diabetes , framförallt typ 1 Malabsorption (Celiaki, laktosintolerans, födoämnesallergi, IBD) Bulimi/anorexi Depression Kronisk infektion (tex tuberkulos) A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

29 Nutritionssvårigheter spädbarn Bild från docplayer. se A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn Bild från internetmedicin. se

30 Amning - råd Bra miljö där barnet skyddas från störande ljud, starkt ljus och aktivitet i synfältet Låt barnet amma så ofta mamma och barn vill (men en del vill och behöver ha fasta tider och rutiner) Amningshjälpen – kontakt via BB eller BVC Fotograf: Hasse Holmberg TT, från dalademokraten. se A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

31 Modersmjölksersättningar/sond- näringar Standardformula upp till 6 månader (Baby. Semp 1, NAN 1) Mjölkfri formula (Althéra, Neocate LCP, Pregestimil DHA) Sondnäring Infantrini tom 9 kg eller 18 månader Frebini, Fresubin Neocate Advance (mjölkfri) Välling/gröt Sinlac (mjölk och glutenfri) A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

32 SMÄRTA - VÄRK Nociceptiv Från smärtreceptorer tex sårsmärta Neurogen ”nervsmärta”, nerv påverkad eller skadad Psykogen Psykiskt symtom Idiopatisk Okänd orsak A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

33 Huvudvärk – klinisk indelning 1. Akut påkommande huvudvärk som går över relativt fort 2. Återkommande, akuta huvudvärksattacker med kortare (veckor) eller längre (månader) tid mellan attackerna 3. Återkommande, molande huvudvärk, varje eller någon dag i veckan eller månaden 4. Huvudvärk av tilltagande styrka A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

34 Anamnes - huvudvärk Små barn – utgå från allmänpåverkan Förskole-/skolbarn - kan ofta redogöra väl FRÅGOR ATT BESVARA: Karaktär på hv Debut Duration Förlopp A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn Bifasiskt eller intermittent förlopp Ansträngningsutlöst Vecko- eller dygnsvariation Progressiv eller stationär hv Hereditet Sociala faktorer Avbryter barnet lek och aktivitet Ligger barnet stilla Ljud-/ljusöverkänslighet Kräkningar, diarré Epidemiologi, fästingbett Feber, andra infektionstecken Varig snuva, sinuit

35 Orsak till huvudvärk hos barn/ungdom Vanligt Ovanligt Virusinfektion Depression Otit Synfel Faryngit Meningit, Encefalit Sinuit Käkleds-sjukdom Tandabscess Trauma Feber Sällsynt Migrän Droger, tumör, arterit, cerebral infarkt, blödning, trombos, anemi Spänningshuvudvärk A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

36 Varningsflaggor vid huvudvärk Ø Daglig huvudvärk som väcker patienten tidig morgontimme/nattetid, progredierar över tid, och minskar i upprätt kroppsläge/framåt eftermiddagen. Ibland också kräkningar utan illamående (förhöjt intrakraniellt tryck, t ex hjärntumör). Ø Neurologiska symtom som olikstora pupiller eller nackstelhet Ø Personlighetsförändringar, medvetandegrumling, kramper Ø Huvudvärk + hög feber + allmänpåverkan som inte förbättras på Alvedon/Ipren. A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

37 Strategier vid behandling av smärta/värk 1. Förebygg och förhindra smärtuppkomst 2. Varva olika typer av analgetika för att uppnå synergistiska effekter 3. Ge kontinuerlig behandling (tex två dygn med maxdos, först därefter uppehåll och utvärdering) A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

38 Smärtstillande mediciner Paracetamol (Panodil, Alvedon mm) Påverkar många ”ämnen i kroppen”. Mekanism ej helt klar NSAID ( Ibumetin, Diklofenak mm) Också oklar mekanism, men dessutom inflammationshämmande Morfin (även Ketogan, Kodein mm) Blockerar receptorer i centrala nervsystemet som förmedlar smärtimpulser. A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

39 Paracetamol (från www. eped. se) Ofta behov att informera föräldrar om att ge en tillräcklig dos. Räkna per kg kroppsvikt Ta reda på vilka rekommendationer som är aktuella vid telefonrådgivning! Barn: SMÄRTA (oralt eller rektalt) Reducera dygnsdosen med 25% efter 2 ‐ 3 dygn. Laddningsdos: Barn 0 ‐ 2 mån: 30 mg/kg Barn över 2 mån: 30 ‐ 40 mg/kg Smärtdos ‐ Underhållsdos: Barn: FEBER (oralt eller rektalt) 15 mg/kg x 4 max 75 mg/kg/dygn eller 4000 mg/dygn Barn 0 ‐ 2 mån: 20 ‐ 25 mg/kg x 3 Barn över 2 mån: 25 mg/kg x 4 Maxdos till barn under 50 kg 100 mg/kg/dygn Maxdos till barn över 50 kg 4000 mg/dygn A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

40 Ibuprofen (ex Ipren, Brufen) – ett NSAID Oralt mot smärta och/eller feber (dos från www. eped, se) Barn från 3 mån: 5 ‐ 10 mg/kg x 3‐ 4, max 30 mg/kg/dygn Barn 6 ‐ 12 år (över 20 kg): 200 mg x 1‐ 3, max 2400 mg/dygn Barn över 12 år: 200 ‐ 400 mg x 1‐ 3, max 2400 mg/dygn Andra NSAID är tex Diklofenak, Naproxen A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

41 TRÖTTHET - MEDVETANDEPÅVERKAN Trötthet Orkar med aktiviteter men känner sig trött Är kraftlös, orkar inte med aktiviteter Somnar oplanerat Medvetandepåverkan Slö eller oklar Svår att väcka Okontaktbar A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

42 Orsaker till medvetandepåverkan - vanliga Spädbarn • Misshandel • Metabola sjukdomar / förändringar • Infektioner • Kramp Barn • Misshandel / trauma • Infektion • Kramp • Intox • Diabetes ketoacidos A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn Tonåring • • • Intoxikation Psykiatri Kramp Trauma Diabetes ketoacidos Ovanliga (oavsett ålder) • Allergi, cirkulationssvikt, migrän

43 KRAMP Skilj på krampanfall och epilepsi! För diagnosen epilepsi krävs flera (minst 2) oprovocerade krampanfall av epileptisk natur. De flesta krampanfall vi ser i sjukvården hos barn är feberkramper, men även nydebuterad krampsjukdom ses, liksom försämring av känd krampsjukdom. A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

44 Feberkramper Definition Generella toniska-kloniska anfall i samband med feber hos i övrigt friska normalutvecklade barn. Är definitionsmässigt inte epilepsi då EP kräver oprovocerade anfall. Debutålder ½-4 -5 år. Duration mindre än 15 min INDELNING Enkla feberkramper Generaliserade kramper mindre än 15 min , uppträdande bara en gång per 24 tim. Komplexa feberkramper Fokala, prolongerade eller multipla A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

45 Åtgärder vid feberkramp Sänk kroppstemperaturen Om > 15 minuters anfall ge Midazolam eller Diazepam (buccalt, intravenöst, rektalt Förstagångskramp rekommenderas söka sjukvård Tidigare oftast inläggning och observation 24 h, men inte längre lika rutinmässig inläggning Information om feberkramp ges Vid upprepad kramp eller atypiskt krampanfall beställs Eeg A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

46 Affektanfall Är ingen epilepsi, utan en diffdiagnos! INDELNING 1. Cyanotiska affektanfall (Cyanotic spells) Förekommer familjärt. Barnet slår sig eller blir argt, ledset, skriker, blir blått och får sen en tonisk kramp alt. sekundkorta ryckningar. Anfallet går snabbt över, barnet blir som vanligt. Ibland upprepas anfallet inom någon timme. Sällsynt före ½ års ålder, vanligast runt 2 års ålder, upphör efter 5 års ålder. 2. Bleka affektanfall (Pallid spells) Betydligt mer ovanligt. Innebär en vasovagal reaktion på t ex trauma. Barnet slutar andas, blir snabbt medvetslös, blir blek och hypoton. Kan ha en tonisk kramp. Bradykardi och t o m övergående asystoli ses. Även här går anfallet snabbt över, barnet opåverkat efteråt. Samma åldersgrupp som cyanotiska anfall. A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

47 Affektanfall - handläggning EXPEKTANS! A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

48 Krampanfall vid känd epilepsi Ofta har familjen tillgång till anfallsbehandling i hemmet (Buccolam - töms invid tandraden och tas upp i kindslemhinnan) I många fall behöver de ej uppsöka sjukvård, utan kan informera sin barn- och ungdomsmottagning kommande vardag eller vid nästa planerade vårdkontakt Om upprepade kramper, långvarig kramp eller symtom på svår infektion rekommenderas sjukvårdskontakt A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

49 ALLERGI Receptfria läkemedel vid lindrig allergi Rinokonjuktivit Antihistamin, tablett/oral lösning Astma Ögondroppar Anafylaktisk reaktion Nässpray A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

50 Telefonrådgivning vid allergi Egenvård Allmänna råd Tips om receptfria läkemedel Sjukhusvård Receptfria läkemedel ger ej tillräcklig effekt Svåra allergiska symtom Oklart vad som utlöser allergin A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

51 Anafylaktisk reaktion Definition ”en akut, svår, snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem och är potentiellt livshotande. Reaktionen inkluderar alltid en objektiv respiratorisk, kardiovaskulär och/eller kraftig allmänpåverkan. Man ser dessutom vanligen symtom från hud, slemhinnor, magtarmkanalen, urogenitalsystemet och centrala nervsystemet. ” A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

52 Varför reagerar man med en anafylaktisk reaktion Personer som är sensibiliserade mot födoämnen eller överkänsliga mot läkemedel och som vanligtvis inte reagerar med kraftiga allergiska symtom, kan då samverkande faktorer föreligger, reagera med anafylaxi. Samverkande faktorer: samtidig infektion ansträngning kraftig avkylning intag av alkoholhaltiga drycker menstruation höga pollennivåer A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

53 A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

54 A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

55 Diabetes Vanliga symtom vid diabetesdebut: ü Ökad törst och stora urinmängder ü Sekundär enures – förskolebarn ü Viktnedgång eller utebliven viktökning ü Illamående/kräkningar – tidiga symtom på ketoacidos ü Buksmärtor – ngt senare symtom på ketoacidos ü Takypné vid ketoacidos (hyperventilerar för att kompensera acidosen) ü Oftare kortare anamnes på småbarn Diagnos: p-glukos > 11 (2 h efter glukosbelstning) eller faste-p-glukos > 7 mmol/L Två typer av diabetesdebut: 1. Diabetesdebut med ketoacidos 2. Diabetesdebut utan ketoacidos A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

56 Om symtom på diabetes ska barnet direkt till sjukvård Om förhöjt p-glukos ska barnet till akutmottagning med barnläkare A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn

57 Symtom från huden Urticaria ITP (idiopatisk trombocytopen A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn purpura) Impetigo Atopiskt eksem Borreliainfektion

58 KÄLLOR: Akut pediatrik, Sjölin/Larsson 2010 Anafylaxi, Rekommendationer för omhändertagande och behandling, Svenska Föreningen För Allergologi (SFFA) 2009 Barnläkarföreningen www. blf. net, flera vårdprogram A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment. Panayiotopoulos. Textbook of Pediatrics, Nelson, 17: e upplagan A Fritzberg Sjukvårdsrådgivning gällande barn