1 Premplissage vasculaire par hydroxyhylamidon 6 1300 4

1 Préemplissage vasculaire par hydroxyéhylamidon 6% (130/0, 4) pour la prévention de l’hypotension lors de la césarienne programmée sous rachianesthéie : éude multicentrique CAESAR F. J. Mercier, P. Diemunsch, A. -S. Ducloy-Bouthors, A. Mignon, M. Fischler et le groupe de travail CAESAR

2 Introduction / Background • L’efficacité des colloïdes (HEA) pour prévenir l’hypotension lors de la rachianesthésie (RA) pour césarienne (CS) est bien établie Cyna et al. , Cochrane Data Base 2010 • Mais pas d’étude : • utilisant une prophylaxie par vasopresseur associé à l’HEA • en double-aveugle & multicentrique • évaluant les effets secondaires maternels et en particulier le saignement périopératoire • évaluant le passage transplacentaire des HEA • et comportant au moins un suivi néonatal durant l’hospitalisation

3 Méthodologie : u Parturientes ASA 1 -2, césarienne programmée / rachi, 60 -95 Kg Grossesse mono-fœtale, à terme, non compliquée u Etude randomisée, en double-aveugle, comparant 2 modes de préremplissage vasculaire dans les 20 -30 min avant la Rachi : - gr. HEA : 500 ml d’HEA 6% (130/0, 4) (Voluven®), puis 500 ml de RL - gr. RL : 500 ml RL, puis à nouveau par 500 ml de RL u Technique standard de Rachi : bupivacaine 11 mg + sufentanil 3 µg + morphine 100 µg

4 Critère de jugement principal : Incidence de hypotension (< 80% de la PA Systolique de base) Pression artérielle (PA) enregistrée à 1 min d’intervalle pendant les 10 premières min. après l’injection de la Rachi puis toutes les 2 min.

5 Algorithme prédéfini de prévention de l’hypotension avec la Phényléphrine : PAS ≥ 95% 0 80% ≤ PAS < 95% 1 m. L i. v. 70% ≤ PAS < 80% 2 m. L i. v. PAS < 70% 3 m. L i. v. Phényléphrine 50 µg /m. L (+ atropine 0, 5 à 1 mg en intraveineux, si FC maternelle < 50 bpm)

6 Résultat principal : * *: p = 0, 02 Ringer Lactate Voluven - 1/3 (56% vs. 34% en analyse per-protocole)

7 Autres résultats Voluven RL (n = 82) (n = 85) 419 (± 304) 452 (± 268) NS < 70% PAS 10% 18% NS N-V 12% 22% 0, 09 1, 2 1, 0 NS Phényl. E (µg) ∆Hg (J 0 -J 1) P + Pas d’HEA détecté dans le sang au cordon ombilical (5 vs. 6 dosages) < 70% PAS de base / N-V: Nausées-Vomisst / ∆Hg D 0 -D 1: variation de l’Hb en 24 h (g/d. L)

8 Conclusions : • L’HEA 6% (130/0, 4) (Voluven®) réduit l’incidence de hypotension par rapport au Ringer Lactate • Le bénéfice est bien lié à l’HEA, car les besoins en Vasopresseurs sont comparables dans les 2 groupes • Moins de Nausées & vomissements dans le gr. HEA • Pas d’augmentation du saignement avec l’HEA 6% (130/0, 4) • Pas d’HEA 6% (130/0, 4) détecté dans le sang au cordon ombilical • 1ère étude multicentrique avec des résultats robustes montrant la supériorité du Voluven® versus le Ringer Lactate • Etude la plus large sur la prévention de hypotension (n = 167)

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10 Réactions anaphylactiques aux substituts colloïdaux. . . Laxenaire MC et al, Ann Fr Anesth Réanim 1994; 13: 301 Incidence (/10. 000) Consensus 1989, puis RPC-SFAR 2006, puis AFSSAPS 2008

11 The effect of colloid and crystalloid preloading on thromboelastography prior to Cesarean delivery Butwick A & Carvahlo B, Can J Anaesth 2007; 54: 190– 195 - Fluid preloading with 500 m. L 6% HES in healthy parturients produced mild coagulation effects, as measured with TEG. - No significant effects on coagulation with TEG were observed following preloading with 1500 m. L LR. but Hespan® : 6% HES hetastarch (Mw 670 kd / MS 0. 75) But starches today are Mw 130 kd / MS 0. 4

12 HES (likely) do not cross the placental barrier • Indirect evidence in Humans : - Fetal osmolality unchanged after HES infusion - Fetal [ANP] increased after crystalloid but not after HES Laatikainen EJOGRB 1992 • Direct evidence but only in Animals: - No detectable HES placental transfer in the pregnant ewe Marcus Anesth Analg 1995

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14 BECAR 2011 Hôtel Pullman Montparnasse - PARIS • Lu 5 et Ma 6 décembre : Quoi de Neuf en Anesthésie • Me 7 et Je 8 décembre : Anesthésie-Réanimation Obstétricale secret. anesthesieb@abc. aphp. fr ou +33 (0)1 45 37 42 73 (ou me demander un formulaire d’inscription)

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16 Comment prévenir l'hypotension artérielle lors de césarienne sous rachianesthésie ? Focus sur le remplissage vasculaire Pr Frédéric MERCIER Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Antoine Béclère, CLAMART & Université de K. Bicêtre, Paris XI (frederic. mercier@abc. aphp. fr)