1 Praktisch gebruik van antiemetica in de oncologie

1

Praktisch gebruik van antiemetica in de oncologie Dokter Willem Lybaert Dienst Medische Oncologie AZ Nikolaas Huisartsendag Sint-Niklaas, 20/02/2016 2

Casus 1 • Vrouw, 64 jaar oud. • Diagnose: endometriumcarcinoma, endometrioïde type, invasie buitenste helft myometrium, enkele klieren aangetast in bekken bij debulking. • Voorstel MOC gynaecologie: • adjuvante chemotherapie cisplatinum + adriamycine • adjuvante externe bekkenbestraling • Voorbereiding: • plaatsing poortkatheter • uitleg chemotherapie • mondspoelmiddel • anti-emetica 3

Casus 1 • Eerste vraag: is dit een hoog, middelmatig of laag emetogeen schema ? akuut versus uitgesteld effect ? • Tweede vraag: welke middelen hebben wij voorhanden in praktijk ? • Efficiëntie-data en veiligheid van deze middelen. • Wat geven in het ziekenhuis en wat naar thuis ? • Kostprijs van middelen. 4

Prevalentie nausea en braken • Tussen de 70 tot 80% van de patiënten krijgt last van nausea en braken. • 24 tot 72 uur na toediening van cisplatinum ervaart 80% vertraagde emesis. • Incidentie van anticipatoire nausea varieert van 18 tot 57% (gemiddeld 37. 5%). 3. Data onfile: Oncology Learning Program – Module 5

Perceptie en realiteit Arts & verpleegkundige schatten de incidentie van acute nausea en braken nauwkeurig in. . . de prevalentie van latere nausea en braken wordt onderschat Nausea en braken in de latere fase:

Casus 1 Cisplatinum + adriamycine = een hoog emetogeen schema !! 7

Emetogeen karakter van toegediende chemotherapie

Types van nausea en braken Akuut: • De symptomen beginnen binnen 24 uur na toediening van chemotherapie. Vertraagd: • De symptomen beginnen twee tot vijf (!) dagen na toediening van chemotherapie. • Er is een hoger risico op latere emesis bij slechte controle van de emesis bij eerdere cytostatische behandelingen. Refractair: • Sommige patiënten braken en/of zijn misselijk ondanks preventie door anti-emetica. Anticipatoir (psychogeen): • Treedt op ten gevolge van misselijkheid of braken veroorzaakt door slechte controle van braken tijdens voormalige chemotherapie.

Neurofarmacologie van emesis na chemotherapie

Verschillende neurotransmitters spelen een rol in de periode na de kuur

Intensiteit bij cisplatinum-geïnduceerde emesis

Keuze anti-emetica • • Neurokinine-receptorinhibitoren: Emend 5 HT 3 -receptorantagonisten: Novaban, Zofran, Aloxi Corticoïden: Medrol, dexamethasone Gastroprokinetica: Litican/Primperan/Motilium Vogalene suppo’s/Largactil suppo’s Benzodiazepines: Temesta Expidet Dopamine-receptorantagonisten: Haldol 13

Anti-emetica • Gastroprokinetica: verwant met antipsychotica doordat ze effect hebben op de dopamine-receptor • alizapride (Litican) • domperidone (Motilium) • metoclopramide (Primperan) • Serotonine(5 HT 3)-receptorantagonisten: • ondansetron (Zofran) • granisetron (Kytril) • tropisetron (Novaban) • palonosetron (Aloxi)

Anti-emetica • Neurokinine(NK 1)-receptorantagonisten: • aprepitant (Emend) • Corticosteroïden: • dexamethasone • methylprednisolone (Medrol, Solumedrol) • Dopamine (DA 2)-receptorantagonisten: • haloperidol (Haldol) • Benzodiazepines: • lorazepam (Temesta Expidet)

5 HT 3 -receptorantagonisten (Novaban en Zofran) • Serotonine speelt een belangrijke rol bij braken veroorzaakt door cytostatica. • Cytostatica leiden in sterke mate tot het vrijkomen van serotonine in het perifere stelsel. Dit veroorzaakt het akute braken. • Novaban en Zofran weinig werkzaam bij de latere emesis. • Meest frequente bijwerkingen zijn: • hoofdpijn • obstipatie !! • voorbijgaande stijging van de leverenzymen

5 HT 3 -receptorantagonisten (Novaban en Zofran) • Novaban 5 mg IV/dag, Novaban 5 mg/dag per os een 3 tot 5 dagen thuis. • Zofran 8 mg 2 x/dag IV, Zofran 8 mg 2 x/dag per os een 3 tot 5 dagen thuis. • • Zofran suppo’s 16 mg 1 x/dag Zofran Zydis smelttablet 8 mg tot 2 x/dag

5 HT 3 -receptorantagonisten (Aloxi) • Aloxi éénmalig 250 microgram intraveneus op eerste dag van chemotherapie werkt tegen akuut en uitgesteld braken. • Werkt krachtiger dan Novaban en Zofran. • Na toediening van Aloxi in ziekenhuis geen gebruik van Novaban of Zofran thuis meer nodig. • Niet terugbetaald in combinatie met Emend.

NK 1 -receptorantagonist aprepitant (Emend) • Blokkeert substance P. • Versterkt de anti-emetische werking van 5 HT 3 receptorantagonisten en corticosteroïden: bij combinatietherapie neemt het aantal patiënten dat niet misselijk is en niet braakt toe en duurt het langer voordat een eerste episode van braken optreedt. • Toepassing: preventie van akute en latere nausea en braken na hoog emetogene chemo en matig emetogene chemo (in combinatie met een 5 HT 3 -receptorantagonist en een corticosteroïd). • Meest frequente bijwerkingen zijn: • • • hoofdpijn asthenie hik obstipatie verhoging van de leverenzymen

NK 1 -receptorantagonist aprepitant (Emend)

Corticosteroïden (dexamethasone en (Solu)Medrol) • Exacte mechanisme onduidelijk, dexamethasone effectief in combinatie met 5 HT 3 -receptorantagonist en neurokinine-1 antagonist. • Enkele bijwerkingen: • verstoring van vocht- en elektrolytenevenwicht • weerstandsverlaging • spierzwakte, osteoporose • maagzweer met verhoogde kans op bloedingen • zweten • rood aanlopen gelaat • glycemie-ontregeling

Corticosteroïden (dexamethasone en (Solu)Medrol) • Solumedrol IV 40 mg/dag = Medrol 32 mg/dag per os. • Dosis van Solumedrol in ziekenhuis gaat van 40 mg/dag tot 125 mg/dag IV, maar nooit hoger dan 80 mg/dag IV tesamen met Emend. Medrol naar huis is 32 mg/dag. • Bij gebruik dexamethasone per os: op dag 1 bij Emend 12 mg per os, vanaf dag 2 is het 8 mg/dag.

Dopamine-receptorantagonisten (Litican, Motilium, Primperan, Haldol) Deze antagonisten werken op verschillende receptoren • Perifere werking op de dopaminereceptoren in de maag, waardoor het de maaglediging versnelt. • Effect wordt vergroot door versterking van de werking van acetylcholine op het gladde spierweefsel van de maag. • Bijwerking voorbeeld: metoclopramide kan de bloed-hersenbarrière passeren en heeft hierdoor centrale bijwerkingen, waaronder extrapiramidale verschijnselen.

Oudere producten • Chloorpromazine = Largactil suppo’s 50 mg tot 3 x/dag; magistraal te bereiden; geeft sufheid. • Metopimazine = Vogalene suppo’s 5 mg tot 3 x/dag. 24

Casus 1 besluit • Anti-emetische therapie in ziekenhuis: zie chemotherapiefiche. Emend 125 mg/80 mg = standaard geworden bij de hoog emetogene schema’s • Anti-emetische therapie thuis: discussie huisartsen. 25

Casus 2 • Vrouw, 45 jaar. • Diagnose: invasief ductaal borstadenocarcinoma waarvoor tumorectomie en okselklierevidement, graad 3, stadium p. T 2 N 2 M 0, ER/PR+, HER 2/neu negatief. • Voorstel MOC gynaecologie: • Adjuvante chemotherapie FEC x 4 en Taxotere x 4 • Adjuvante radiotherapie • Adjuvante hormonotherapie 26

Casus 2 deel 1 • Patiënte begint met FEC-chemotherapie = matig emetogeen schema. • Ook hier heeft Emend een plaats, doch geen éénduidig voorschrijfgedrag vanaf kuur I onder artsen. • Strategie 1: vanaf kuur I Emend • Strategie 2: vanaf kuur II Emend als kuur I problematisch was onder 5 HT 3 -receptorantagonist + corticoïden + Litican • Terugbetaling stuurt ons als arts niet, wel kostprijs ? Forfaitarisering ? 27

Casus 2 deel 2 • Na FEC-chemotherapie start patiënte met Taxoterechemotherapie = laag emetogeen schema. • Geen plaats voor Emend, ook niet voor Novaban. Zofran/corticosteroïden. • Enkel Litican/Motilium/Primperan. 28

Besluit • Hoog emetogene chemotherapie: Emend = standard of care geworden. • Matig emetogene chemo: Emend heeft hier duidelijke plaats, vraag blijft vanaf kuur I, of kuur II na klachten. • Laag emetogene chemo: geen plaats voor nieuwere anti -emetica. • Emend, Aloxi en corticosteroïden zijn werkzaam tegen akuut en uitgesteld braken, Novaban/Zofran veel minder tot niet. • Kostprijs en responsabilisering artsen zal wellicht in toekomst mee sturen !! 29

Bedankt !! Als u graag deze presentatie elektronisch ontvangt, stuurt u maar een mail naar: willem. lybaert@telenet. be 30