1 Nabil BORSALI Facult de Mdecine CHU Tlemcen

1 Nabil BORSALI Faculté de Médecine - CHU Tlemcen TOLÉRANCE ET PHARMACODÉPENDANCE AUX MEDICAMENTS Année universitaire 2016 - 2017

2 DEFINITION OMS 1969 On appelle « pharmacodépendance » un état psychique et quelquefois également physique, résultant de l'interaction entre un organisme vivant et une substance se caractérisant par des modifications du comportement et par d'autres réactions qui comprennent toujours une pulsion à prendre la substance d'une manière continue ou périodique afin de retrouver ses effets psychologiques, et quelquefois d'éviter le malaise de la privation. Cet état peut s'accompagner ou non de tolérance. Un même individu peut être dépendant de plusieurs substances. Tolérance et pharmacodépendance

3 DEFINITION JURIDIQUE C’est ü la perte de la liberté de s’abstenir Impossibilité répétée de contrôler un comportement (qui vise à apporter du plaisir ou à écarter une sensation de malaise interne), ü Poursuite d’un comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives Tolérance et pharmacodépendance

4 PHARMACODEPENDANCE Dépendance psychique Dépendance physique v Ces deux dépendances s'auto- entretiennent Tolérance et pharmacodépendance

5 DÉPENDANCE PSYCHIQUE C’est la caractéristique fondamentale de la pharmacodépendance d’une personne envers une substance Les substances qui entraînent une pharmacodépendance sont en plein sens du terme des « drogues » Selon l’ancien vocabulaire, les états observés sont des « toxicomanies » provoquées par des « stupéfiants » Tolérance et pharmacodépendance

6 DÉPENDANCE PSYCHIQUE C’est le désir de renouveler régulièrement les prises afin de retrouver les sensations agréables qui les accompagnent, engendrant un comportement de recherche active C’est plus qu’une envie, une nécessité Peut pousser le sujet au délit et même jusqu’au meurtre pour se procurer la substance Tolérance et pharmacodépendance

7 DÉPENDANCE PHYSIQUE Elle se caractérise par un état pathologique lorsque les effets de la substance disparaissent. C’est le « syndrome de sevrage » ou « état de manque » D’intensité très variable Peut, pour certaines substances, mettre en jeu la vie du sujet Tolérance et pharmacodépendance

8 TOLÉRANCE C’est la diminution progressive des effets avec la répétition des prises Nécessité d’augmenter les doses pour avoir les mêmes effets et sensations Risque d’atteinte de doses mortelles L’importance et la rapidité de l’installation de la tolérance sont très variables selon les substances (des fois pas de tolérance) Tolérance et pharmacodépendance

9 INSATALLATION D’UNE PHARMACODEPENDANCE Médicament Ø volontairement détourné : Effet, doses, modalités d’administration sans rapport avec indications Prise initiale dans un but thérapeutique Ø Prescription médicale Ø Installation insidieuse de la dépendance Tolérance et pharmacodépendance

10 Pharmacodépendance / Addiction Pharmacodépendance : c’est un état induit par un traitement chronique avec des médicament Addiction : c’est une forme extrême de pharmacodépendance avec un besoin irrépressible de prendre la substance et avec une perte totale du contrôle de la consommation de la substance. Tolérance et pharmacodépendance

11 Pharmacodépendance / Addiction Selon le DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual), manuel de classification des troubles mentaux (DSM), il y a addiction si 3 des critères suivants sont constatés : Critères physiques : 1. Tolérance 2. Sevrage 3. Usage supérieur à celui prévu Tolérance et pharmacodépendance

12 Pharmacodépendance / Addiction Critères comportementaux : 4. Tentative d’abandon ou de réduction de l’usage 5. Temps passé en rapport avec la substance 6. Répercussions sociales et professionnelles 7. Usage en dépit des conséquences néfastes Tolérance et pharmacodépendance

13 Identifier un problème de pharmacodépendance 1. Escalade des doses (tolérance) 2. Symptômes physiques de sevrage 3. Difficulté à s’abstenir : signes de sevrage, demande de soin 4. Désir impérieux : demande insistante d’un médicament 5. Problèmes de santé causés par la consommation : constipation…Poursuite de la consommation. Tolérance et pharmacodépendance

14 Identifier un problème de pharmacodépendance 6. Comportement de transgression et indifférence aux risques : fraude (ordonnance suspecte ou volée, mésusage changement de la voie d’administration, …), nomadisme. 7. Problèmes relationnels ou professionnels liés à la consommation : Tensions professionnelles, familiales, sociales ou avec le milieu médical. Arrêts de travail. Perte d’emploi, de logement, rupture familiale totale. Tolérance et pharmacodépendance

15 Tout le monde peut être dépendant? Tous ü les sujets ne deviennent pas dépendants Facteurs de risque liés au produit § Substance psycho-active (propriétés pharmacologiques), mode d’administration ü Facteurs individuels § ü Sexe, âge, vécu, pathologie psychiatrique… Facteurs environnementaux § Stress, perte de repères, milieu socio-économique Tolérance et pharmacodépendance

16 PHARMACODEPENDANCE / CERVEAU La pharmacodépendance est un désordre chronique d’origine cérébral entraînant la rechute et caractérisé par des changements neurobiologiques Tolérance et pharmacodépendance

17 PHARMACODEPENDANCE / CERVEAU Circuit de la récompense (renforcement positif) et de la recherche de psychoactifs (motivation) Stimulants DA Stimulants Opiacés DA Éthanol Nicotine Cannabis Opiacés Éthanol DA Tolérance et pharmacodépendance

18 CLASSIFICATION DE LA PHARMACODÉPENDANCE Trois grandes catégories : Sédatifs Stimulants Hallucinogènes Tolérance et pharmacodépendance

19 SEDATIFS Opiacés Barbituriques/Alcool GHB (gamma hydroxy butyrate) Benzodiazépines et apparentés Tolérance et pharmacodépendance

20 STIMULANTS Cocaïne Amphétamines (Médiator? !!!) Autres stimulants : Nicotine, caféine, Khat Tolérance et pharmacodépendance

21 HALLUCINOGENES Acide lysergique (LSD) utilisé sur sucre ou sucé sur un buvard Cannabis Méthylène-dioxy-métamfétamine ou MDMA (ecstasy) Autres hallucinogènes : Champignons et autres plantes Tolérance et pharmacodépendance

22 Exemples de médicaments entrainants des dépendances et des tolérances Dépendance Psychique Dépendance Physique Tolérance Opiacés +++ ++ +++ Barbituriques ++ + Alcool ++ + Cocaïne ++ ++ Khat + ? 0 Amphataminiques ++ ? ++ LSD + ? +++ Cannabis + ? ? BZD et assimilés (zolpidem et zopiclone ++ ++ ± Zopic, zolp ++ Tolérance et pharmacodépendance

23 EXEMPLES PRATIQUES Mésusage - Usage détourné Consommation problématique de médicaments psychoactifs Abus Dépendance (addiction, toxicomanie) Tolérance et pharmacodépendance

24 Exemple d’usage détourné Usage détourné de Tramadol => « pour tenir lecoup » Ø Patiente de 22 ans ayant débuté la prise de TOPALGIC 100 LP® , il y a 4 ans pour des gonalgies post traumatiques. • Elle a pris 300 mg par jour de tramadol sous forme LP • Recherche une sensation de « bien être » qui « calme ses angoisses » • Tentative d' auto-sevrage, : douleurs avec paresthésies et sueurs • Abstinence de 4 mois et demi (suivi en centre de soins) • Reprise du ZAMUDOL® 50 mgx 4 , en automédication , malgré une amélioration de l'anxiété Tolérance et pharmacodépendance

25 Exemple d’abus Codoliprane (Pracétamol/codéïne) § Femme de 29 ans : 48 cp/j, § Femme de 45 ans : 48 à 64 cp/j, depuis 20 ans, § Femme durant sa grossesse : 30 cp/j Tolérance et pharmacodépendance

26 Les amphétaminiques Cures d'amaigrissement(obsolète) Narcolepsie(obsolète) Dopage Toxicomanie Tolérance et pharmacodépendance

27 La cocaïne Alcaloïde du cocaïer Une des drogues les plus populaires Sniffée : rail, ligne Fumée : crack ou "rock cocaïne" Psychostimulant +++ Vasoconstricteur : perforation cloison nasale, infarctus du myocarde. . . Tolérance et pharmacodépendance

28 Le cannabis Des formes très différentes § herbe ou marijuana § shit ou haschich § huile de cannabis Cinétique du Δ 9 -tétrahydrocannabinol Effets à court terme Effets à long terme Drogue douce ou drogue dure ? (Nouvelle AMM en europe) Tolérance et pharmacodépendance

29 Les benzodiazépines Aux doses thérapeutiques § fortes doses § durée de prescriptions trop longue § syndromes de sevrage à l'arrêt Aux doses toxicomanogènes § doses extrêmement élevées § impossibilité de s'arrêter § polytoxicomanies Tolérance et pharmacodépendance

30 C’est pas bon de se droguer! C’est pas bien!!!!! Tolérance et pharmacodépendance