1 Les tablissements de sant un contexte particulier

1 - Les établissements de santé : un contexte particulier 2 - Les différentes origines de l ’eau 3 - Les risques liés à l ’eau 4 - Le réseau d ’eau intérieur 5 - Les principaux traitements de l ’eau 6 - Les différents usages de l ’eau 7 - Les moyens d ’obtention de la qualité 8 - Le rejet des eaux usées 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 1

AVERTISSEMENT Cette présentation à but pédagogique repose sur les textes officiels en vigueur d ’avril 2004 se référer aux textes officiels en vigueur pour les applications 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 2

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Un lieu où : é Se trouve des personnes fortement immunodéprimés (âge, maladie. . . ) population à risque h On pratique des activités invasives (opérations, soins…) pratiques à risque M Il existe une forte concentration de germes pathogènes multiplication des risques Maladies nosocomiales dont certaines ont pour vecteur l ’eau. 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 4

Environnement Établissement de santé Ressource : eau Usages Réseau Effluents Traitements La qualité de la ressource dépend de la provenance de l ’eau et des traitements qu ’elle a subi : §Composition §Stabilité dans le temps §Présence d’éléments 21/04/2004 dangereux…… Réseau Sortie : eau Traitements Le traitement et le réseau changent la qualité de l’eau , en éliminant certains éléments, mais entraînent d’autres pollutions spécifiques La qualité voulue de l’eau dépend des usages Certains sont spécifiques aux établissements de santé Les usages de l’eau entraînent des pollutions spécifiques L'eau dans les établissements de santé Selon la nature des pollutions, les effluents sont éliminés par des circuits spécifiques ou rejetés à l ’égout. Ces eaux sont éliminées après épuration dans l’environnement. 5

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En moyenne, il faut compter: • 750 litres d ’eau par jour et lits dans les établissements de santé (300 – 1500 litres) • Soit la consommation journalière de 5 habitants 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 7

De provenances différentes • Eau du réseau de distribution publique • Eau conditionnée • Eau codifiée par la pharmacopée Européenne 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 8

J Eau du réseau public Avantages • sa disponibilité • son prix L Inconvénients • non reproductibilité des caractéristiques en fonction : – de sa provenance – dans le temps • Sa composition n ’est pas toujours bien maîtrisée Eau dont la qualité est régie par transcription dans le code de la Santé Publique du décret n° 2001 -1220 du 20/12/2001 relatif aux eaux destinées à la consommation humaine, à l ’exclusion des eaux minérales naturelles. 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 9

Eaux conditionnées • Eau de source (transposition du Décret n° 2001 -1220 - code de la santé publique) • Eau minérale naturelle Utilisées exclusivement pour la boisson Eaux utilisées sans traitement ou léger 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 10

Eaux codifiées par la pharmacopée Européenne • eau purifiée • eau stérile – eau pour irrigation – eau pour préparations injectables Eau utilisée sans traitement Eau utilisée pour les soins Leur composition est définie par un référentiel : La Monographie de la pharmacopée Européenne 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 11

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Les risques liés à l’eau dans un établissement de soin • Risques physico-chimiques • Risques biologiques Les 2 risques sont liés: en effet de la qualité physicochimique de l ’eau va dépendre l ’augmentation du risque biologique. 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 13

Risques physico-chimiques Ressource Qualité intrinsèque de la ressource Pollution de la F Dureté, p. H Pesticides, nitrates, phosphates métaux lourds … ressource Traitement de l’eau pour la rendre potable Procédés utilisés : Floculation Chloration Transport de l’eau par le réseau Compatibilité des matériaux entre eux avec la qualité de l’eau utilisée : corrosion 21/04/2004 Aluminium Chlore libre Fe, Pb, Cu, Zn, Ni L'eau dans les établissements de santé Dépôt de tartre ou corrosion Intoxication à plus ou moins long terme N sauf pour Hémodialyse où intoxication peut-être rapide Fragilisation des canalisations 14

Chaîne épidémiologique Risques biologiques Micro organismes Protozoaires (amibes…) , Virus (hépatite A, poliomyélite…), Bactéries (légionelles…), Parasites (giardia intestinalis, cryptosporidium…), Algues, Champignons …. Les réservoirs Eau, air, Terre, plantes, animaux humains Les Vecteurs Eau, air, fleurs, dispositifs médicaux, personnel soignant patient lui-même, visiteurs. . . Les voies d’entrées Inhalation Ingestion Contact Injection directe Les sujets réceptifs Immunodéprimé Bonne santé Prédisposition génétique comportements (tabagisme…) 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 15

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Localisation – En suspension dans l ’eau – « Stockés » dans le biofilm • D ’aspect muqueux, il se compose de micro-organismes devenus adhérents par sécrétion de polymères et/ou de macromolécules. • L ’ apparition du biofilm est favorisée par l ’état des surfaces internes des canalisations et la conception du réseau • Il offre une protection aux micro - organismes • Les micro organismes du biofilm risquent d ’être remis en suspension par un changement de pression. 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 17

Voies de pénétration Voie respiratoire Voie cutanéomuqueuse Voie parentérale Voie digestive 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 18

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Objectifs • Éviter l ’altération: – chimique de l ’eau – bactériologique de l ’eau • Être conçu pour éviter les contaminations : – entre le réseau publique et le réseau interne – intra réseau interne (eaux techniques, eaux alimentaires…) 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 20

Éviter l ’altération: • Par le choix des matériaux le constituant – matériaux autorisés – matériaux compatibles entre eux et avec l’eau • Par son architecture (réseau maillé) et son dimensionnement – Éviter les eaux stagnantes (bras morts, réservoirs « passifs » …) – Éviter les surpresseurs (coup de bélier : biofilm, corrosion) – Éviter les retours d ’eau par des dispositifs de disconnexion 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 21

Exemples de dégradation de la qualité de l ’eau 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 22

Entretien du réseau Ä 3 niveaux d ’action ð Conception ð Maintenance préventive et curative ð Surveillance Ä Exigences de bases ð Connaissance du réseau : plan, localisation des risques (installations, services), sens de circulation, matériaux, systèmes de dis connexion… ð Plan de maintenance organisée : protocole de désinfection, purge des bras morts et réservoir, détartrage de la robinetterie. . . ð Traçabilité : des opérations effectuées et des problèmes survenus sur le réseau 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 23

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Les traitements • Résines échangeuses d ’ions – Eau adoucie – Eau déminéralisée • Eau distillée • Filtration – Eau filtrée – Eau osmosée • Eau traitée par adjonction de produits 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 25

Résines échangeuses d ’ions • Eau adoucie – Ca 2+ et Mg 2+ remplacés par Na+ – Permet de lutter contre l’entartrage • Eau déminéralisée – Remplacement des anions et des cations par OH- et H 3 O+ – Permet d ’obtenir une eau de grande pureté physicochimique 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 26

Eau distillée • Évaporation par chauffage et puis recondensation • bonne qualité physico-chimique et bactériologique • très coûteuse et surtout utilisée dans l ’industrie pharmaceutique 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 27

Eau filtrée Eliminer les colloïdes, les macromolécules, les ions La microfiltration L ’ultrafiltration La nanofiltration L ’osmose inverse macro-molécules organiques composés organiques colloïdes bactéries virus Sels dissous levures 10 μm 1 21/04/2004 microfiltration Filtre à sable 0, 1 0, 001 osmose inverse nanofiltration ultrafiltration L'eau dans les établissements de santé 28 0, 0001

Eau traitée par adjonction • Désinfectants – liste de produits désinfectants autorisés • Traitement anti corrosion • Traitement anti tartre • . . . 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 29

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Eau destinée à la consommation humaine S eau du réseau • eau conditionnée S eau des fontaines réfrigérantes 21/04/2004 • glace alimentaire • préparation des repas • boissons L'eau dans les établissements de santé 31

Qualité de l ’eau au « robinet » Circulaire n° 429 du 08/04/1975 le gestionnaire de l ’établissement est tenu de s ’assurer que l ’eau d ’alimentation à l ’arrivé à l ’établissement est potable. (…) L ’établissement est tenu de réaliser des analyses périodiques à la diligence des germes de l ’hospitalisme. 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 32

Fontaines réfrigérantes: (Circulaire DGS/PG/1 D n° 2058 du 30/12/1986) Elles sont utilisées dans beaucoup d ’établissements pour la boisson des patients dans la chambre car elles sont plus économiques que les eaux embouteillées. Reliées aux réseau d ’eau potable, elles doivent : • être conçues afin d ’éviter les risques : – Alimentaires par contact avec les matériaux la constituant – Dus aux gaz réfrigérants • être entretenues régulièrement pour éviter la prolifération bactérienne. – Vidange mensuelle des réservoirs – changement des filtres 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 33

Personnes immunodéprimées Circulaire DGS n° 97 -413 Pour certains malades, la qualité requise pour l ’eau potable n ’est pas suffisante. F C ’est pourquoi il est préférable d ’utiliser de l ’eau embouteillée (ou eau bouillie) pour la boisson et la préparation des repas. 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 34

Eau à usage sanitaire S eau chaude à usage sanitaire • eau froide à usage sanitaire 21/04/2004 • toilettes des patients • blanchisserie, • lavage des sols • lave bassins …. L'eau dans les établissements de santé 35

Eaux à usages techniques • • Eau adoucie Eau distillée Eau déminéralisée Eau traitée (contre l’entartrage, anticorrosion, adjonction d ’agent désinfectant…) 21/04/2004 S Centrale de traitement d ’air ÄTour aéro-réfrigérante ÄHumidificateur S Piscine • Chauffage • Arrosage bassin décoratif • …. L'eau dans les établissements de santé 36

Tours aéro réfrigérantes : Ministère de l ’environnement Inf. 50 k. W Obligation Aucune Déclaration Autorisation Circulaire n° 98/771 faire des analyses et prendre les mesures nécessaires Soumises aux prescriptions générales édictées par le préfet du département (Arrêté commun aux installations soumise à déclaration) Soumises aux prescriptions particulières de l ’arrêté préfectoral d ’autorisation après avis du CDH ICPE Réglementation CDH: conseil départemental de l ’hygiène 21/04/2004 Entre 50 et 500 k. W Sup. à 500 k. W Puissance Éventuellement : Arrêté départemental particulier pour les tours aéro réfrigérantes après avis du CDH L'eau dans les établissements de santé 37

L ’eau des piscines de rééducation • Règles d ’hygiène (circulation des baigneurs, douche, …) • Obligation de moyens (recirculation, traitement de l ’eau, ) • Critères de qualité bactériologique et chimique Pas de réglementation spécifique mais assimilation à piscine de loisirs décret du 7 avril 1981 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 38

Eau à usage technique spécifique • • • Eau adoucie Eau distillée Eau déminéralisée Eau osmosée Eau filtrée 21/04/2004 • Autoclaves • Lave-instruments • Rinçage final de dispositif médical • Automates de laboratoire L'eau dans les établissements de santé 39

Eau à usage médicale • Eau purifiée • Eau stérile • Eau pour hémodialyse 21/04/2004 • injection S hémodialyse • lavage des mains préopératoire. L'eau dans les établissements de santé 40

Hémodialyse Ä Les membranes du dialyseur mettent directement en contact : Ä le dialysat (soluté dilué à 1/35 dans de l ’eau préparée extemporanément à partir de l ’eau du réseau ) Ä le sang Dialyse = 18 000 L d ’eau/an/pers. environ Boisson = 750 L d ’eau/an/pers. environ L’ eau potable n ’est pas adaptée à la dialyse Réglementation : • Pharmacopée européenne définit la qualité de l ’eau • Circulaire DGS/DH/AFSSAPS/2000 -311 fixe la qualité de l ’eau d ’hémodiafiltration et hémofiltration en ligne • Circulaire DGS/VS 4/AFSSAPS/2000 -337 guide pour la production d ’eau pour 41 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé l ’hémodialyse des patients insuffisants rénaux.

Une brusque fluctuation de la ressource peut abîmer la chaîne de traitement Présence de colloïdes AL, Fe, NO 32 Eau du réseau Chloramine endotoxine… Maintenance régulière pour éviter le colmatage Évite le re largage et filtre le colloïdes filtre Retient les trihalométanes, Chloramine, pesticides Charbon actif Doit être changé régulièrement car: capacité d ’adsorption limitée risque de développement bactérien Remplace Ca 2+ et Mg 2+ par Attention à la pureté du Na. Cl lors de la régénération Na+ Adoucisseur Conductivité max en sortie 1µS/cm Déminéralisation Filtration par membrane Risque de développement bactérien Ultra filtration, nano filtration osmose inverse Risque de relarguage W Eau pour hémodialyse Dialyseur // 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé Sang 42

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Les moyens d ’obtention et de maintien de la qualité État des lieux Localisation des points sensibles de l ’installation Mise en place d ’un plan de surveillance Organisation d ’un plan de maintenance Maintenance préventive Réalisation d ’analyse : Problème de qualité OUI Améliorations techniques NON Maintenance curative 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 44

Les Acteurs Direction Volonté d ’action CLIN Aide méthodologique Support technique Services administratif Services techniques Plan de surveillance et d ’entretien Remontée d ’information Service 21/04/2004 Moyens financiers Entretien journalier Réseau L'eau dans les établissements de santé 45

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Réglementation générale • Règlement sanitaire départemental type circulaire du 09/08/1978 • Le Code de la Santé Public (art L-1331 -1 à L 1331 -11) indique tous déversement d ’eau usées, autres que domestiques, dans les égouts publics doit être préalablement autorisé par la collectivité à laquelle appartient les ouvrages empruntés. (autorisation) • L ’ETS est soumis au décret 03 juin 1994 relatif au traitement et à la collecte des eaux usées (interdiction de rejeter des matières dangereuses) • Existence de dispositions particulières prévues par les arrêtés préfectoraux spécifiques concernant l ’exploitation ETS autorisé en tant qu ’installation classée pour la protection de l ’environnement (loi du 19/07/1976) 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 47

• Infectieux Les effluents – déchets de soins des malades infectieux, – souche virale et bactériennes typique du milieux hospitalier • Toxiques – substances toxiques: • métaux lourd (Hg, Ag) • désinfectants (soude, acide peracétique, aldéhydes…) – substances mutagènes (réactifs de laboratoires…. ) – rejets médicamenteux • Radiologique – sources non scellées. Le volume d ’eau rejeté est important Utilisation importante de désinfectants 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 48

Eaux usées Services médico-techniques Services de soins Eaux vannes Douches Piscine Hémo - dialyse Laboratoire TYPE III Malade infectieux à DO oui oncologie Désinfections des Dispositifs Médicaux TYPE II Services généraux blanchisserie Nettoyage des locaux cuisine ateliers Huile Solvants Si + 1 T de linge autorisation Stockage non ANDRA Ajout d’un désinfectant pré-traitement Traitement des Déchets infectieux Société spécialisées Réseau public 21/04/2004 Légende L'eau dans les établissements de santé infectieux Radioactif Aucun risque Toxique 49

Conclusion • La qualité de l ’eau comme matière première est souvent mal connue par les ES • Beaucoup d’ES ne possèdent pas de plan de leur réseau d ’eau ce qui rend difficile: – La détermination des parties à risques – une bonne traçabilité de la maintenance et des opérations de désinfection – L’obtention d’analyses d ’eau représentatives • Si une réglementation « précise » existe sur certains points (eau potable, légionelles, …. ) les ES sont confrontés pour d ’autres usages à des obligations de résultats sans obligation de moyen et sans valeur guide (eau bactériologiquement maîtrisée…) 21/04/2004 L'eau dans les établissements de santé 50