1 LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO

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"LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO" L'infezione rappresenta la complicanza più frequente nel paziente ricoverato in un reparto chirurgico; essa comporta ritardo nella guarigione, prolungamento dei tempi di degenza e, talvolta, menomazioni permanenti della funzionalità degli organi colpiti. Si parla di dati che oscillano tra il 5 ed il 40%. 2

Seguono: • le infezioni respiratorie, • quelle delle vie urinarie, • le vie biliari, • le setticemie, • le infezioni da cateteri venosi, • gli ascessi • le ulcere da decubito • le tromboflebiti settiche. 3

Date le gravi conseguenze, in qualche caso mortali, in termini di rallentamento del processo di guarigione, di comparsa di complicanze severe e del relativo impatto socio-economico, se ne deduce l'importanza della prevenzione. Per prevenzione s'intende, innanzitutto, l'adozione di comportamenti ed atteggiamenti (anche e soprattutto mentali) che mirino ad instaurare le cosiddette "buone prassi"; non più, quindi, pratiche empiriche ma rigore scientifico e fondatezza. 4

Norme generali di profilassi q Preparazione all'intervento (igiene personale e della sede chirurgica, pulizia intestinale, posizionamento catetere vescicale per alcuni tipi di intervento, tricotomia se necessaria, profilassi antibiotica, buon compenso idroelettrolitico) 5

q Igiene dell'ambiente di degenza, microclima, ventilazione, temperatura. La contaminazione microbica dell'aria rappresenta un fattore di rischio notevole; uso di percorsi controllati, utilizzo di un sistema di ventilazione idoneo ed una corretta applicazione delle norme di sanificazione ambientale sono infatti in grado di ridurre, in misura statisticamente significativa e con favorevole rapporto costo/beneficio l'eventuale rischio connesso all'aerodispersione microbica.

q Igiene dell'operatore, lavaggio sociale e specifico delle mani, utilizzo di copricapo e mascherine, assenza di oggetti, cura delle unghia, manovre corrette. q Controllo nell'immediato post-operatorio; valutazione delle condizioni cliniche, della presenza di una o più ferite chirurgiche, drenaggi, stomie, monitoraggio del dolore localizzato in sede di ferita chirurgica e della temperatura corporea. 7

Interventi infermieristici per monitorare le complicanze 8

Gestione della ferita chirurgica v Raccomandata la presenza di due operatori v Accurato lavaggio delle mani ad inizio e fine di ogni medicazione v Iniziare sempre con la medicazione delle ferite "pulite", poi contaminate, poi infette. I rifiuti vanno allontanati e smaltiti nel più breve tempo possibile v E' preferibile evitare di eseguire le medicazioni nella stanza di degenza comune individuando un ambiente dedicato v Scoperta la ferita, usare tutte le norme di asepsi nelle manovre che intercorrono tra questo momento e il confezionamento della nuova medicazione 9

v Ispezionare sempre la ferita e il suo decorso. Segni locali precoci sono l'eritema, il dolore e l'ispessimento dei margini. La fuoriuscita di pus è un evento già più tardivo. Il dolore è sempre presente in sede di incisione chirurgica ma deve progressivamente ridursi dopo il primo giorno post-op. ed infine scomparire; se il dolore permane o si accentua, bisogna sempre sospettare un'infezione. v La ferita va disinfettata con movimenti circolari dall'interno verso l'esterno e coperta con diversi strati di garza che devono permettere il drenaggio di eventuali fluidi prodotti ma mai lasciate bagnate per il rischio di macerazione. Utilizzare medicazioni semipermeabili che consentano l'areazione. 10

v Eventuali drenaggi vanno gestiti e tenuti con cura sostituendo i dispositivi di raccolta a circuito chiuso ( a caduta o per aspirazione attiva o a valvola d'acqua) evitando che poggino sul pavimento o sul letto 11

Frequenza delle medicazioni Ø Se pulita e granuleggiante, il cambio frequente è sconsigliato per il rischio di asportare parte del tessuto neoformato ritardando la guarigione Ø Se molto essudante, cambio tutte le volte che occorre Rimozione della sutura Ø Avviene, di norma, in ottava/decima giornata post- oper. è emerso che è conveniente asportare ogni tipo di sutura sempre in 2 tempi; in questo modo la trazione della cute si allenta gradualmente evitando deiscenze della sutura stessa e favorendo la formazione di una cicatrice esteticamente più accettabile 12

Disinfezione dei ferri chirurgici Raccomandata la preventiva pulizia e detersione anche mediante bagni in prodotti specifici (fenoli) avendo cura di rispettare le proporzioni e le concentrazioni nella diluizione e nei tempi di azione. 13

Trattamento della ferita chirurgica suppurata Consiste nella rimozione di parte della sutura cutanea, nell'apertura della ferita e nel drenaggio del materiale purulento (spremitura manuale) con eventuale raccolta di campione per esame batteriologico con antbiogramma. Si procede, quindi, ad un'accurata detersione meccanica con Na. Cl sterile allo 0, 9% ad alta pressione mediante siringa su cui può essere montato un ago cannula per penetrare più facilmente. 14

L'irrigazione a bassa pressione (lavaggio a caduta) non ha gli stessi vantaggi di quella ad alta pressione che sono quelli di rimuovere essudati e parti corpuscolari. La sol. fis. è l'unico preparato che non danneggia i tessuti e non ne ostacola la riparazione oltre ad essere facilmente reperibile e di basso costo. Il lavaggio con perossido di idrogeno può essere indicato nelle ferite infette purchè seguito da successivo lavaggio con Na. Cl per l'aggressività del primo verso il tessuto di granulazione cosi' come il povidone iodio va utilizzato con cautela per la sua isto-lesività. 15

Complicanze post-operatorie Le complicanze post-operatorie sono condizioni che contrastano il processo di guarigione che si dovrebbe verificare entro poche decine di giorni. A seconda del tipo intervento eseguito, laparotomico o laparoscopico, si possono avere complicanze differenti in relazione al rischio e all’entità. 16

L’intervento laparotomico espone il paziente a maggiori rischi di complicanze rispetto all’intervento laparoscopico. Infatti, il taglio chirurgico laparotomico, a causa del maggiore coinvolgimento sistemico, ponendo a diretto contatto i tessuti con l’ambiente esterno, comporta rischi di interruzione di equilibrio omeostatico più importanti rispetto a quello laparoscopico. 17

Classificazione delle complicanze nel post-operatorio Sono possibili diverse classificazioni delle complicanze postoperatorie: in base al tempo di insorgenza, ai segni vitali e in basi agli apparati e sistemi coinvolti. Possiamo suddividere le complicanze in “complicanze riferite alla ferita chirurgica”, dopo l’intervento e “complicanze dette post-operatorie” legate alle condizioni generali del paziente nel post-operatorio. 18

Complicanze della ferita chirurgica EMATOMA E’ una complicanza legata alla presenza di emorragia dalla ferita chirurgica, questa si può notare nel caso in cui vi siano tracce di sangue osservabili nella medicazione della ferita stessa. Può accadere che il sanguinamento a volte sia occulto, quindi non visibile, producendo dei coaguli che possono essere rimossi spontaneamente, se di piccole dimensioni, ma che se è di grandi dimensioni può far gonfiare la ferita chirurgica, ritardando il suo processo di guarigione fino a quando questo coagulo non viene asportato 19

INFEZIONE Questo tipo di complicanza insorge solitamente dopo la 36 -48 ore dall’intervento chirurgico; può essere causata da una serie di microrganismi (Staphilococcus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa ) La sintomatologia è caratterizzata da: aumento della frequenza del polso, della temperatura , della conta dei globuli bianchi; è anche presente gonfiore, un senso di calore e dolenzia alla ferita. 20

CELLULITE Possono innescarsi diversi tipi di processi infiammatori, uno di questi è la cellulite; essa è un’infezione batterica che si diffonde negli strati tessutali, di solito l’organismo che lo causa è lo Streptococco. ASCESSO Un altro tipo di infezione batterica è l’ascesso, è localizzato e con raccolta purulenta. Il punto nel quale è presente questo processo infiammatorio è molto dolente; la raccolta localizzata e continua di pus determina una pressione che tende a disperdere il contenuto purulento, quindi anche altri microrganismi, verso i tessuti circostanti. LINFA NGITE Essa è costituita dalla diffusione nel sistema linfatico di una cellulite o di un ascesso in maniera infettiva. 21

DEISCENZA ED EVISCERAZIONE Queste sono possibili complicanze che possono essere causate principalmente dal cedimento dei due margini della ferita chirurgica (deiscenza); conseguentemente alla deiscenza si può avere una eviscerazione di organi interni che vengono esposti a diretto contatto con l’ambiente esterno. Possono essere causate dal cedimento delle suture, magari per elevato sforzo muscolare, dalla tosse o dall’eccessiva tensione. Inoltre vi sono dei fattori che influenzano la possibile insorgenza che sono: l’età, lo stato nutrizionale, la presenza di patologie alle vie aeree e cardiovascolari nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico addominale. 22

CHELOIDE E’ tessuto cicatriziale in eccesso che si forma in una ferita chirurgica, può interessare una zona della ferita o tutta quanta l’area cicatrizzazione. Le cause sono inspiegabili e, alcune volte, inevitabili. 23 di

Complicanze post-operatorie SHOCK Questo tipo di complicanza può essere portata da cause diverse e può portare a diversi tipi di shock. La causa di questa complicanza è l’inadeguata ossigenazione delle cellule legata alla incapacità di secernere le scorie del metabolismo. Si può definire shock una condizione caratterizzata da inadeguato apporto ematico diretto agli organi vitali o dall’incapacità di questi organi di usare l’ossigeno ed i nutrienti. 24

Tipologie di shock: Se la causa è un’emorragia la conseguenza può essere lo shock ipovolemico, esso ha come caratteristiche definenti la caduta della pressione venosa e l’aumento delle resistenze periferiche legata a tachicardia. Stimolazioni neurogene causate da farmaci, tossici, anestesia oppure stimolazioni nervose su peduncoli neuro vascolari possono portare allo shock neurogeno, che non è altro che il cedimento della resistenza arteriosa; è dato dall’abbassamento della pressione sanguigna per via dei vasi dilatati, si ha così un aumento della frequenza cardiaca. Lo shock settico può essere causato da tutte le tipologie di microrganismi ma prevalentemente è causata da batteri gram-negativi (per es. peritonite). La sintomatologia è caratterizzata da: febbre, polso rapido e forte, respiro frequente, pressione sanguigna normale. Si ha anche cute arrossata, calda e secca. Può portare a shock ipovolemico se non trattato. 25

EMORRAGIA La sua classificazione va dal tempo di insorgenza (se durante, subito dopo , o per cause tardive rispetto all’intervento chirurgico), alla tipologia del vaso che è sede dell’emorragia (capillare, venosa, arteriosa), e può infine essere classificata in base alla sua visibilità (evidente o visibile e interna). Questa è un’altra conseguenza dell’intervento chirurgico diretto, può portare a shock se è quantitativamente importante. L’emorragia può diffondersi nella parete tessutale e formare un ematoma di grandi dimensioni (emoperitoneo, emotorace, ecc. ). 26

I sintomi caratteristici sono: pallore, fame d’aria, raffreddamento delle estremità, stato di agitazione psicomotoria, tachicardia, ipotensione. Nell’emorragia della parete la perdita ematica è di solito generata da un vaso muscolare, se è di minima entità la cute diventa bluastra e viene assorbita in pochi giorni. Se invece l’emorragia è importante, la ferita si presenta tesa, la zona si presenta tumefatta, dolente. 27

L’emorragia può essere di tre tipi. La prima è caratterizzato dal drenaggio del materiale ematico all’interno delle cavità corporee senza limite, questa è senz’altro la più grave. La seconda tipologia di emorragia è detta endocavitaria ed è caratterizzata dallo scolo di sangue all’interno di spazi piccoli che si riempiono fino a creare una pressione verso gli organi circostanti. La terza tipologia di perdita ematica rilevante è detta endoviscerale ed è caratteristica dopo interventi del tubo digerente, può manifestarsi con ematemesi o melena; essa può presentarsi tardivamente e avere il tempo di lasciare che il materiale ematico si accumuli fino ad oltre un litro nelle cavità interne. Essa può essere causata da un difetto di anastomosi. 28

TROMBOSI VENOSA PROFONDA E’ una tipologia di trombosi che si verifica in una vena profonda, ad essa sono conseguenti l’embolia polmonare e la sindrome post-flebitica. Vengono spesso colpiti gli arti inferiori. I suoi sintomi sono: dolore o crampo al polpaccio che, dopo uno o due giorni può gonfiare dolorosamente, con un lieve stato febbrile con brividi e sudorazione. Più lieve è la flebotrombosi che è caratterizzata dalla formazione di coaguli intravascolari senza infiammazione della vena. Il pericolo maggiore di questa complicanza è che il coagulo si stacchi e causi un embolo. Un embolo è un corpo estraneo (coagulo di sangue, adipe, aria) che si stacca dal suo sito originario e viene trasportato dal flusso ematico. 29

COMPLICANZE RESPIRATORIE Questo tipo di complicanze sono presenti in pazienti che presentano già fattori di rischio superiori alla normalità; ad esempio nei pazienti altamente debilitati vi può essere la presenza di molte secrezioni non rimosse. ATELETTASIA È la più comune delle complicanze post-operatorie, è determinata da un’incompleta espansione polmonare. Può essere dovuta a inadeguata ventilazione durante il periodo dell’anestesia, oppure all’accumulo di secrezioni bronchiali durante o subito dopo l’intervento. Compare dopo 24 -48 ora dall’intervento chirurgico, la sua sintomatologia è data da febbre, tachipnea e tachicardia. Altera l’ossigenazione ematica fino a provocare, in determinati casi, aritmie cardiache o arresto cardiaco. 30

BRONCHITE Può verificarsi indifferentemente in qualunque momento presenta post-operatorio, nei primi 5 o ma 6 solitamente giorni. La si sua sintomatologia è caratterizzata da tosse produttiva, e aumento della frequenza del polso. 31

BRONCOPOLMONITE La sua sintomatologia è caratterizzata da tosse produttiva, piressia aumento della frequenza del polso e del respiro. PLEURITE E’ caratterizzata da dolore acuto nella zona toracica colpita, diventa lacerante quando il paziente respira profondamente. Sul lato colpito i rumori polmonari diminuiscono o scompaiono del tutto. Può presentarsi un lieve stato febbrile e un aumento del polso con respirazione superficiale e frequente. 32

RITENZIONE URINARIA Si verifica più frequentemente in pazienti che hanno subito interventi chirurgici al retto, all’ano, alla vagina, al basso addome o per rimozione erniaria. La causa sembra sia uno spasmo dello sfintere vescicale. E’ caratterizzata dalla distensione della parete addominale a causa della distensione vescicale ( vescica iperdistesa ), data a sua volta da elevata quantità di urina al suo interno (ristagno). Può esservi anche pollacchiuria (30 -60 ml di urina ogni volta, cioè ogni 15 -30 minuti circa), oppure vi può essere anche un continuo sgocciolamento di urina. 33

COMPLICANZE GASTROINTESTINALI Sono presenti principalmente in pazienti che hanno subito interventi chirurgici all’apparato digerente e che quindi ne hanno interrotto i normali processi fisiologici di digestione e assorbimento. Si possono presentare dopo interventi di gastrectomia, ileostomia colostomia ed altri ancora. 34 o

OCCLUSIONE INTESTINALE Insorge solitamente dopo interventi al basso addome ed alla pelvi, soprattutto se vi è presenza di drenaggi. La sua sintomatologia si manifesta durante il terzo e il quinto giorno post-operatorio, ma possono insorgere anche dopo molto tempo dall’intervento. La sua causa principale è l’ostruzione del flusso intestinale, dovuta generalmente ad attorcigliamento di un’ansa per via di aderenze infiammatorie o dovuta a coinvolgimento ad un processo di peritonite o irritazione generalizzata della superficie peritoneale. 35

Spesso non si presenta piressia ma è presente una condizione di malessere. Si hanno inizialmente dolori localizzati direttamente sopra la zona interessata, cioè il punto occluso. I rumori possono rivelare movimenti intestinali molto attivi, soprattutto duranti gli attacchi di dolore. Il contenuto intestinale può tornare indietro e fatto fuoriuscire dalla cavità orale come vomito, spesso preceduto da singhiozzo; non si ha defecazione. Se questa complicanza non viene risolta il paziente dopo ripetuti episodi di emesi, presenta un’aumentata distensione che progredisce fino alla morte. 36

- Ileo paralitico: è dato dalla persistenza dello stati di paresi intestinale causato dall’arresto della peristalsi indotta in ogni intervento ad anestesia totale, soprattutto se l’intervento chirurgico è a livello addominale. Se la paresi persiste dopo il terzo-quarto giorno post-operatorio questa sintomatologia diventa una complicanza grave; una della cause più comuni è l’infiammazione del peritoneo (peritonite). - Ileo meccanico: è caratteristico in interventi addominali ed è frequentemente causato da chiusura di un’ansa intestinale, ileo, in una breccia anatomica interna, che si origina dopo l’intervento; può anche essere dato da un processo aderenziale. Non vi è passaggio di feci né di gas, distensione addominale, e si ha vomito fecaloide. 37

PIAGHE DA DECUBITO La pressione costante in zone cutanee circoscritte di un paziente che non si può muovere perché allettato e in un post-operatorio è una della situazioni che possono frequentemente portare all’insorgenza delle piaghe da decubito. Esse non sono altro che necrosi cutanea e possono arrivare a dimensioni notevoli se non sono trattate e prevenute. Spesso insorgono in corrispondenza delle sporgente ossee. Un fattore aggravante per l’insorgenza di queste complicazioni è la diminuita attività trofica in pazienti che possono presentare lesioni nervose (paraplegici). 38

STRUMENTAZIONE CHIRURGICA 39

Forbici punte alterne rette - curve Forbici delicate a punta acuta 40

Forbici per bendaggi e gesso LISTER Forbici mayo 41

Manico da bisturi Forbici smusse Lame per bisturi 42

Pinza chirurgica con denti adson Pinza anatomica standard 43

Pinza mosquito anatomica PINZE KOCHER 44

PINZA KLEMMER curva - rette Pinza biopsia schubert 45

PORT'AGHI MAYO RETTO Pinza fissateli backaus Port'aghi olsen hegar 46

SONDA BOTTUNUTA o SCANALATA SPECILLO PORTACOTONE 47

DIVARICATORI e VALVE 48

DIVARICATORI e VALVE 49

Suture Suturatrici 50

Pinza Togli Metti Punti 51

Cucchiaio VOLKMAN 52

Pinza anelli 53

Tubi per aspirazione 54

LA COLONNA LAPAROSCOPICA. . . La colonna laparoscopica è costituita da diversi elementi, l'Insufflatore che provvede al mantenimento del pneumoperitoneo all'interno dell'addome per creare una camera di lavoro con pressioni costanti di CO 2. Il Decodificatore della telecamera che invia le immagini provenienti dalla telecamera al monitor. La fonte di luce fredda che permette attraverso un cavo a fibre ottiche l'illuminazione della cavità di lavoro. Il Monitor che visualizza le immagini in alta definizione inviate dalla telecamera con una magnificazione di circa 30 volte. 55

L'OTTICA E LA TELECAMERA L'ottica è un sistema di lenti inserite in un cilindro di acciaio che trasporta l'immagine direttamente alla telecamera posta nella sua parte libera e la luce, attraverso un cavo a fibre ottiche all'interno della cavità addominale. La Telecamera cattura le immagini provenienti dall'ottica e le trasmette alla centralina che le processerà e le invierà al monitor. L'ottica e la telecamera sono il cuore del sistema, una scarsa qualità dell'ottica o un inadeguata telecamera renderanno sul monitor immagini di bassa qualità, con scarsa definizione. 56

LO STRUMENTARIO Lo strumentario chirurgico laparoscopico si è arricchito via negli anni con strumenti monouso e poliuso che hanno raggiunto oggi una varità così ampia sovrapponibile allo strumentario per la chirurgia aperta. L'evoluzione dei trocar, delle pinze da presa, emostatiche, da coagulazione monopolare e bipolare rendono possibile qualsiasi tipo di intervento. 57

Il BISTURI ARMONICO L'introduzione sia in chirurgia VLS che aperta , del bisturi armonico che permette sia il taglio che la coagulazione attraverso una lama vibrante, ha migliorato lo standard dell'intervento sia per quanto riguarda i tempi chirurgici che soprattutto per la sicurezza nell'emostasi. E' oggi uno strumento fondamentale per il chirurgo laparoscopista. 58

LAVATRICI E CESTELLI PER IL LAVAGGIO DEI FERRI CHIRURGICI 59