1 HIV AIDS Ann Khalsa MD MSEd AAHIVS

1 米国におけるHIV治療に伴う課 題: 長期の非AIDS合併症のマネージメント Ann Khalsa, MD, MSEd, AAHIVS Centro de Salud Familiar La Fe CARE Center Texas-Oklahoma AIDS Education and Training Center El Paso, Texas, USA

治療中にもかかわらずCD 4低値の場合、 AIDSおよび非AIDSｲﾍﾞﾝﾄのﾘｽｸが高い(D: A: D) Relative Risk 100 HIV/AIDS 10 - 癌 心臓 肝 1. 0 <50 50– 99 100– 199 200– 349 350– 499 >500 CD 4+ Cells/mm 3 Weber R, et al. CROI 2005. Abstract 595. See also: Weber R, et al. Arch Intern Med. 2006; 166: 1632 -1641. Philips AN, et al. AIDS. 2008; 22: : 2409 -2418. Baker JV, et al. AIDS. 2008; 22: 841 -848. From SG Deeks, MD, at 12 th Annual Ryan White HIV/AIDS Program Clinical Conference, IAS–USA. 8

一致しない結果: HIV感染者およびHAART治療患者に おけるCVDリスクに関する主な試験より 試験 N VA 1 36, 766 R 1, 207 CHD HOPS 8 1807 P SMART 9 5472 Kaiser 3 デザイン 抗HIV療法 イベント 効果 ﾄﾗﾃﾞｨｼｮﾅﾙ・ﾘｽｸ・ﾌｧｸﾀｰ HAART or PI No 上昇なし 84 CV events 特定の抗HIV薬 No 40歳超, 糖尿病, 高血圧 p 63 CHD 間欠性HAART No – 治療中断で 合併症が発現 年齢 4408 R 86 MI PIs HIV陽性と陰性で のリスクの比較 PI患者ではﾘｽｸなし 上昇なし Medi-Cal 4 28, 513 R NA ART 18 -33歳で抗HIV療 法によるリスク 上昇なし DAD 2 23, 490 P 345 MI HAART and PI Yes 喫煙, 年齢, 性別, 高血圧, 糖尿病 French 5 34, 976 R 49 MI PI Yes 年齢 HIV+ vs. HIV- Yes 年齢, 高血圧, 糖尿病 HAART Yes 40歳超 Johns Hopkins 6 2671 Case control Frankfurt 7 4993 R 43 CHD 29 MI 1. Bozzette SA, New Eng J Med. 2003; 348: 702– 10 2. Friis-Møller N, 13 th CROI, Denver 2006, #144 3. Klein D, 13 th CROI, Denver 2006, #737 4. Currier JS, JAIDS. 2003; 33: 506– 12 5. Mary-Krause M, AIDS. 2003; 21: 2479– 86 6. Moore RD, 10 th CROI, Boston 2003, #132 7. Rickerts V, Eur J Med Res. 2000; 5: 329– 33 8. Lichtenstein K, 13 th CROI, Denver 2006, #735 9. El-Sadr W, et al. 13 th CROI, Denver 2006, #106 LB 11

HCVの罹患・死亡率 HAART時代における入院および死亡 • New England Medical Center, ボストン, Mass. • HIV関連死: – 肝不全: 1991 1996 1998 -99 13. 9% 11. 5% 50 % 58 % 93. 8% – HCV+: Soriano V, et al. J Antimicrob Chemother. 2006; 57: 815 21

HCVによってHAART施行中の CD 4上昇は鈍化する Grueb G et al. Lancet 2000; 356(9244): 1800 -5. 23

米国における慢性腎疾患（CKD）の疫学 20歳以上 GFR <15* Stage 5 0. 4% Stage 4 GFR 15 -29* Stage 3 GFR 30 -59* 5. 4% Stage 2 25 米国人の 16. 8%がCKDを有する • 白人, 非ﾋｽﾊﾟﾆｯｸ 16. 1% • 黒人, 非ﾋｽﾊﾟﾆｯｸ 19. 9% • メキシコ系米国人 18. 7% GFR 60 -89* 5. 4% Stage 1 GFR >90* 5. 7% *GFR measurement in m. L/min/1. 73 m 2; MMWR, 2007; 56: 161 -165. ; NHANES 1999 -2004

27 Johns Hopkins HIV 臨床コホート: 人種によるHIV感染者のCKD (1990 -2004) 0. 25 黒人 白人 0. 20 CKD を 0. 15 全 有 コ す 0. 10 ホ る 率 ト 0. 05 （ HR 1. 9, 95% CI (1. 2 -2. 8) P =. 002, log rank test ー ） 0. 00 0 12 24 36 48 月 リスクの数 白人 924 819 696 565 464 アフリカ系 3261 2949 2464 2031 1629 Lucas G et al. 15 th CROI; 2008; Boston. Abstract 972.

29 Johns Hopkins HIV 臨床コホート: TDFの腎に関する安全性 GFRのベースラインからの>25%および>50% 低下のKaplan-Meierプロット GFR 25％低下に関連する多変量解析 1. 00 TDF (n=201) NRTI (n=231) GFR 低 0. 75 下 の 確 率 0. 50 GFR 低下 >25% 0. 25 GFR 低下 >50% 0. 00 0 100 200 300 400 500 600 700 800 日にち Gallant JE and Moore RD. AIDS. 2009; 23(15): 1971 -1975. Hazard Ratio 95% CI TDF vs NRTI 使用 1. 04 0. 68, 1. 59 黒人 1. 52 0. 85, 2. 72 高血圧 1. 56 1. 00, 2. 45 PI（RTVブース ト） 2. 14 1. 37, 3. 34 45歳以上 2. 31 1. 44, 3. 69 CD 4 <200 （ベースライン） 2. 66 1. 65, 4. 29

HIV陽性患者における骨密度変化の メタアナリシス HIV陽性患者 骨密度減少（％） • 骨密度低下: – 有病率 – リスク 67% 6. 4倍 • 骨粗鬆症: – 有病率 – リスク HIV陽性 HIV陰性 Amiel et al 2004 82. 5 35. 8 Brown et al 2004 63 32 Bruera et al 2003 64. 8 13 Dolan et al 2004 63 35 Huang et al 2002 66. 6 11 Knobel et al 2001 87. 5 30 68 34 59. 3 7. 8 Tebas et al 2000 40 29 Teichman et al 2003 76 4 77. 4 56 報告 15% 6. 4倍 Loiseau-Peres et al 2002 Madeddu et al 2004 Yin et al 2005 Brown TT & Qaqish RB. AIDS. 2006; 20: 2165 -2174. 33

34 骨折有病率はHIV感染と関連する: ボストンデータベース 1996 -2008年: HIV陽性者 8, 525例 / HIV陰性者 2, 208, 792例 女性 P=0. 0002 (全体比較) a Clinical care data registry from the Partners Health. Care System: Brigham Women’s Hospital and Massachusetts General Hospital. Triant, VA et al. JCEM. 2008; 93: 3499 -504. 男性 P=0. 0001 (全体比較)

36 HIV陽性患者におけるビタミンD値と 補給療法 25(OH)D 3 値 175 a 300 150 a a 125 a 100 75 50 N=20 1, 25(OH)2 D 3 (pmol/L) 25(OH)D 3 (nmol/L) 1, 25(OH)2 D 3 値 250 b 200 150 100 50 25 a. P <. 05 vs baseline. b. P <. 05 vs baseline. <. 05 vs 24 weeks. 0 0 0 12 週 24 48 Van den Bout-van den Beukel CJP et al. HIV Medicine. 2008; 9: 771 -779. 0 12 週 24 48

41 治療開始時のCD 4最低値: 平均余命の短縮 HAART開始時のCD 4最低値 平均余命 (20歳以降) <100 100 -200 >200 32 42 50 現在のHAART時代で、平均余命は 10 -30年短い 1) ART-Cohort Collaboration. Lancet 2008; 372: 293 -299. 2) Lohse N, et al. Ann Int Med 2007; 146: 87 -95. 3) Lewden C, et al. JAIDS 2007; 46: 72 -77.

早期診断の必要性: CD 4低値でのHAART開始が多い 2003 -2005, 42 ヵ国, 176 ヵ所, n=33, 008. Egger M, et al. CROI 2007. Abstract 62. 42