1 DATA DASAR 2 PENGKAJIAN DAN RENCANA DATA

1. DATA DASAR 2. PENGKAJIAN DAN RENCANA

DATA DASAR terbagi 2 • DATA SUBYEKTIF Tujuan anamnesis : Mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Sistematika anamnesis : 1. Identitas Pasien 2. Keluhan Utama 3. Riwayat Penyakit Sekarang 4. Riwayat Penyakit dahulu 5. Riwayat Kesehatan keluarga 6. Anamnesis sistem 7. Riwayat pribadi, psikologis, sosial ekonomi, dan budaya • DATA OBYEKTIF

Temuan pemeriksaan fisik, diantaranya status mental, keadaan kulit, kelenjar getah bening, kepala, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorok, leher, jantung, paru, abdomen, serta refleks-2. Ditambahkan pula : tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala Termasuk hasil lab (yang dpt dituliskan segera)

PENGKAJIAN & RENCANA • Terdiri dari 4 tahap : 1. Penulisan ringkasan 2. Penyusunan daftar masalah 3. Pembuatan pengkajian dari masing-masing masalah 4. Pembuatan rencana untuk menegakan diagnosa dan pengobatan

RINGKASAN DATA KLINIS • Menggambarkan keadaan khas pasien • Singkat, berisikan hal 2 penting dan menekankan pada riwayat penyakit sekarang • Mencakup umur, jenis kelamin, keluhan utama, dan lama sakit

DAFTAR MASALAH • Masalah utama : masalah yang dirasakan pasien dan atau yang memerlukan segera. (*pd geriatri khusus) Bentuk perumusan masalah : (ex. ) - Gejala : demam, konstipasi dan nyeri abdomen, nyeri dada dan fatique - Tanda : edema, s 3 gallop dan ronki basah paru, massa abdomen - Sindrom : sindroma disentri - Hasil lab abnormal : gangguan fungsi hati, anemia dan darah samar di feses - Diagnosis klinik ; gagal jantung - Diagnosis patologis : sirosis hati - Kondisi non medis yang mempengaruhi kesehatan pasien : mau cerai, tak bekerja, masalah sosial dan demografi lainnya

• Usahakan disusun mulai dari yang paling penting sampai kepada yang kurang penting. • Ex. Pasien sirosis hati dengan hematemesis melena dan asites Maka ututan masalahnya adalah : 1. Hematemesis melena 2. Asites 3. Sirosis Hati

PENGKAJIAN • Pengkajian akan mencerminkan penguasaan penyusun rekam medis (dokter) akan berbagai patofisiologi, gejala dan tanda penyakit. • Merupakan proses berpikir unyuk menjawab pertanyaan masalah yang disebutkan dalam daftar masalah • Harus dituliskan pengertian atau definisi dari masalah 2 yang sudah ditetapkan • Pengkajian ditulis satu paragraf untuk masing 2 masalah • Pada akhir pembahasan masing 2 masalah dilanjutkan dengan rencana

RENCANA • Terdiri dari tindak lanjut diagnostik dan penatalaksanaan. Penatalaksanaan meliputi pengobatan dan penyuluhan • Dlm pembuatan rencana, memperhitungkan efektifitas biaya dan sosioekonomi pasien • Terbagi : 1. Rencana Diagnostik Memastikan diagnosis dan menyigkirkan diagnosis banding

2. Rencana Terapi - Pengobatan simtomatik - Pengobatan kausal - Pencegahan komplikasi - Pengobatan jangka panjang 2. Rencana Edukasi/penyuluhan ex. Anjuran perubahan pola makan, berolahraga, pencegahan penularan, dsb