1 BUDAPESTI MSZAKI EGYETEM Gazdasg s Trsadalomtudomnyi Kar
1 BUDAPESTI MŰSZAKI EGYETEM Gazdaság- és Társadalomtudományi Kar Ergonómia és Pszichológia Tanszék A termékbiztonság vizsgálatának módszerei 1. (egyedi események elemzési modelljei)
Az előadás vázlata • • Vonatkoztatási keretek (szocio-technikai rendszermodell, a Rasmussen-féle „ökológiai” interfész) Nem kívánatos esemény kialakulásának genezise (a „sajt-modell”). A "Herald of Free Enterprise" komphajó katasztrófája (esettanulmány) Tanulás a „majdnem balesetekből” A Ramsey-modell Eseményfa-elemzések Hibafa-elemzések Termékek (folyamatok, eljárások) biztonsági tesztelése 2
Vonatkoztatási keretek A szocio-technikai rendszermodell 1 egyén szervezet technológia csoport környezet 3
4 Vonatkoztatási keretek Szociotechnikai rendszermodell 2 Szervezeti környezet Szervezet Csoport Egyén Technológia
Vonatkoztatási keretek A „Hagyma modell” Tágabb szervezeti környezet és a szubkultúrák Szervezeti egységek Csoport, team Egyén 5
6 Vonatkoztatási keretek A „dóm” modell
7 A Rasmussen-féle „ökológiai” interfész Az adaptív rendszerhatárok kisebb balesetek biztonságosnak minősített üzemállapotok határa elfogadhatatlan gazdasági eredmény határa Braun-mozgások Ökológiai IF munkatevékenység megvalósításának elfogadhatatlan tere munkamegterhelés határa még elfogadható üzemállapotok határa
Nem kívánatos esemény kialakulásának genezise A “sajt” modell (Reason 1997, 1999) Egyes lyukak aktív hibázásoknak felelnek meg nem kívánt esemény VESZÉLY Mélységi védelem Más lyukak lappangó feltételeknek felelnek meg 8
Nem kívánatos esemény kialakulásának genezise 9 A biztonság és termelés szempontjainak kölcsönhatása csőd zóna biztonsági ráfordítások veszélyes technológiák optimális tartománya kiegyensúlyozott zóna nem veszélyes technológiák optimális tartománya katasztrófa zóna termelési ráfordítások Genezis
A "Herald of Free Enterprise" komphajó katasztrófája (1987, Belgium) 10 Az esettanulmányt az alábbi dokcumentum alapján ismertetjük: Hon. Lord Justice Sheen (1987): Mv Herald of Free Enterprise. Report of Court No. 8074 Formal Investigation. ISBN 0 11 550828 7. London, Her Majesty’s Stationery. The company: Townsend Car Ferries Limited
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 11 katasztrófája (1987, Belgium) A komphajó főbb jellemzői: A Schichau Unterweser AG (Bremerhaven, 1980) által gyártott három-hajtócsavaros Roll on/Roll off (Ro/Ro) utas- és teherszállító komphajó. Doverben volt bejegyezve, mint 7951. 44 tonna bruttó és 3439. 05 tonna nettó vízkiszorítású, hegesztett acélszerkezetű hajó. Hossza: 131. 9 m, szélessége: 22. 7 m. Dupla fenekű, 8 fedélzetes (a legfelső: A, a legalsó: H jelű).
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 12 katasztrófája (1987, Belgium) A komphajó főbb jellemzői: A hajóorrban, a rekeszfal-fedélzet fölött egy lehatárolt tér volt található, amelynek a zárására vízzáró ajtók szolgáltak. A rekeszfal-fedélzet vízleeresztő nyílásainak a kapacitása 400 tonna/h volt.
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 13 katasztrófája (1987, Belgium) Mi történt? 1987 március 6 -án a "Herald of Free Enterprise" David Lewry kapitány parancsnoksága alatt 18: 05 órakor (G. M. T. ) kihajózott Zeebrugge belső kikötőjének 12 sz. hajóállásáról. A komphajónak 80 főnyi személyzete volt, 81 gépkocsit, 47 kamiont és 3 buszt, valamint 459 utast szállított. Az út célja Dover volt, az utazás a jó idő miatt problémamentesnek ígérkezett.
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 14 katasztrófája (1987, Belgium) Mi történt? A komphajó 18. 24 órakor haladt el a külső móló előtt. Amikor a hajó elérte a 8. 9 csomós (33 km/h) sebességet, az egyébként nem különösebben erős hullámzás elegendő volt ahhoz, hogy nagy mennyiségű víz betóduljon a nyitott elülső ajtókon. A nagy tömegű víz másodpercek alatt kibillentette a hajót egyensúlyából, 18: 28 órakor a hajó 30 fokban balra dőlt. A hajó gyorsan visszabillent jobbra, majd amikor ismét balra dőlt, felborult.
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 15 katasztrófája (1987, Belgium) Mi történt? A víz gyorsan elérte az elektromos berendezéseket, megszüntette mind a fő, mind pedig a tartalék áramszolgáltatást és a hajó sötétségbe borult. Az átfordulás után a hajó végül a jobb oldalára felfeküdt a sekély vízben, ami megóvta az elsüllyedéstől. A menetirány szerinti jobboldali fedélzetek teljesen víz alá kerültek. A balesetben 150 utas és 38 főnyi személyzet vesztette életét, és sokan megsérültek.
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 16 katasztrófája (1987, Belgium) A vizsgálat főbb eredményei: Mivel éppen dagály volt, a kikötőben a felső gépkocsifedélzet túlságosan magasan volt a beszálló rámpa szintjéhez képest, a gépkocsik nem tudtak felmenni. Ennek áthidalására, a hajó megfelelő lesüllyesztése érdekében a kapitány a hajó ballaszt tartályaiba tengervizet szivattyúztatott be, amit azonban később elfelejtett visszanyomatni a tengerbe (a kapitány hibája). A hajóorrban található ajtók alsó része és a tengerszint között a szintkülönbség így mindössze 2. 5 m-re csökkent. A problémákhoz hozzájárult az is, hogy nem a Zeebrugge -Dover volt a komphajó szokásos útvonala.
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 17 katasztrófája (1987, Belgium) A vizsgálat főbb eredményei: Indulás előtt a hajóorrban található vízzáró ajtókat – figyelmetlenségből – nem zárták be. Ez a segéd-fedélzetmester dolga lett volna, aki ehelyett a kabinjában aludt (a segéd-fedélzetmester hibája). A fedélzetmester sem zárta be azokat, mert úgy vélte, hogy az nem az ő feladata (a fedélzetmester hibája). Az elsőtiszt távolból meglátva a fedélzetmestert hátulról azt gondolta, hogy az a segéd-fedélzetmester, aki éppen indul az ajtókat bezárni (az elsőtiszt hibája: ellenőrzés elmulasztása).
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 18 katasztrófája (1987, Belgium) A vizsgálat főbb eredményei: A hajófenéken nem rögzítették jól a járműveket (jármű-rögzítő csoport hibája). Az üzemeltető cég forgalmi vezetője sürgette a kapitányt az indulásra (a cégvezetés hibája). A cég vezetése többszöri kérés ellenére sem szereltette fel a hajóhídra az ajtók nyitott vagy zárt állapotát mutató kijelző eszközt (a cégvezetés hibája). A hajónak volt egy állandó jobbra dőlése, amit a cég vezetése nem korrigáltatott (egyfelől technológiai/műszaki hiba, másfelől a cégvezetés hibája, mert nem korrigáltatták).
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 19 katasztrófája (1987, Belgium) A vizsgálat főbb eredményei: Az összes teher kb. 13%-al meghaladta a megengedhető értéket, és a megengedhetőnél több utast szállítottak (a cégvezetés hibája). A hajó bemerülési szintjét pontatlanul mérték. A fedélzeti vízleeresztő nyílások nem voltak alkalmasak arra, hogy az elárasztott fedélzetről levezessék a vizet (tervezési és karbantartási hiba). A hajó ún. "felülterhes" tervezése - amely a rakományok magasan történő elhelyezését tette csak lehetővé - állandóan a felborulás veszélyével fenyegetett (tervezési hiba).
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 20 katasztrófája (1987, Belgium) A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Egyén (individual): • A kapitány (elfelejtette visszanyomatni a tengerbe a ballaszt tartályokba induláskor beszivattyúztatott tengervizet). • A segédfedélzetmester (nem zárta be az ajtókat, ehelyett aludt). • A fedélzetmester (szintén nem zárta be az ajtókat). • Az elsőtiszt (tévesen azt gondolta, hogy a segédfedélzetmestert látta, amint bezárja az ajtókat). • etc.
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 21 katasztrófája (1987, Belgium) A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Csoport (group): • A hajófenéken dolgozó jármű-rögzítő csoport (trimming group) nem egyensúlyozta jól ki és nem rögzítette jól a járműveket. • A beszállító csoport hibásan számolta az utasokat. • A bemerülési szintet mérők pontatlanul dolgoztak. • etc.
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 22 katasztrófája (1987, Belgium) A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Szervezet (organisation/management): • A cég vezetése nem szereltette fel a hajóhídra az ajtók nyitott vagy zárt állapotát mutató kijelző eszközt. • A hajónak volt egy állandó oldalra dőlése, amit a cég vezetése nem korrigáltatott. • Szemet hunytak a túlterhelés fölött. • Túlságosan megterhelő munkarendet alkalmaztak (a segédfedélzetmester azért aludt, mert előtte már kb. 20 órája talpon volt). • etc.
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 23 katasztrófája (1987, Belgium) A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Technológia (Technology) : • A fedélzeti vízleeresztő nyílások nem voltak alkalmasak arra, hogy az elárasztott fedélzetről gyorsan levezessék a nagy mennyiségű vizet. • A hajón belüli nagy osztatlan terek vízzel elárasztva instabillá tették a hajót („free water effect”). • A hajó ún. "felülterhes" tervezése - amely a rakományok viszonylag magasan történő elhelyezését tette csak lehetővé - állandóan a felborulás veszélyével fenyegetett. • A hajó állandó jobbra dőlése. • etc.
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 24 katasztrófája (1987, Belgium) A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Környezet (environment): • A természeti környezet egyfelől kedvező volt: a jó idő, a nyugodt tenger ezúttal nem jelentett hozzájárulást a balesethez. • Másfelől azonban az adott konkrét körülmények között a sekély víz és a forgó hajócsavar kölcsönhatásaként megjelenő hidrodinamikai tranziensek váratlanul magas hullámokat generáltak az egyébként nyugodt tengeren, amelyek elérték a nyitva felejtett ajtókat. • Sürgetés/nyomás a mielőbbi indulásra a szállíttató cégek részéről (romló áruk a kamionokban, késlekedési büntetés fizetésének lehetősége).
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 25 katasztrófája (1987, Belgium) Közvetlenül indulás után Felborulás után
A "Herald of Free Enterprise" komphajó 26 katasztrófája (1987, Belgium) Zeebrugge disaster was no accident!! • A coroner's inquest jury into the capsizing of the Herald of Free Enterprise has returned verdicts of unlawful killing. • Lord Justice Sheen published a report in July which identified a "disease of sloppiness", and negligence at every level of the company's hierarchy.
27 Tanulás a „majdnem balesetekből” A balesetek, a “majdnem balesetek” és a mindennapi hibázások viszonya A baleset olyan váratlanul bekövetkező esemény, amely károkat, sérüléseket vagy haláleseteket okoz és legtöbbször részben vagy egészében emberi hibázásra vezethető vissza. A “majdnem baleset” (near miss) olyan eseménysor, amelynek során egy potenciálisan súlyos következményeket előidézni képes eseménylánc valamilyen okból nem fut le teljesen és így a lehetséges súlyos következmények végül is nem következnek be. Az eseménysor megszakadhat a puszta “szerencse” révén, technikai berendezés vagy céltudatos emberi beavatkozás következtében.
28 Tanulás a „majdnem balesetekből” A balesetek, a “majdnem balesetek” és a mindennapi hibázások viszonya A mindennapi - és legnagyobbrészt korrigált hibázások azok a nap mint nap folyamatosan és igen nagy számban elkövetett, önmagukban kis jelentőségű hibázások, amelyeket legnagyobbrészt azonnal felismernek és korrigálnak.
29 Tanulás a „majdnem balesetekből” A balesetek, a “majdnem balesetek” és a mindennapi hibázások viszonya: a “jéghegy modell” l á t h a t ó s á g t e r j e d é s balesetek “majdnem balesetek” mindennapi hibázások e l e m z é s g y a k o r i s á g
30 Tanulás a „majdnem balesetekből” Egy darukezelő az egyik napon a szokásosnál több apró hibát vét, amiből néhányat nem tud korrigálni és végül elejti a terhet. Az események kimeneteleinek különböző változatai innen: - a teher leesik, de nincs alatta senki, mert a vezetés szigorúan betartatja az előírást, - a teher leesik, de szerencsére éppen nincs alatta senki, bár lehetett volna, - a teher leesik és van is alatta egy munkás, de azt egy másik munkás még idejében félrelöki, - a teher esni kezd és van is alatta egy munkás, de a daru automatikus zuhanásgátlója azonnal megfogja a terhet, - a teher ráesik az alatta álló emberre (baleset).
31 Tanulás a „majdnem balesetekből” Két repülőgép pályája találkozik, beavatkozás híján néhány percen belül összeütköznek. Az események kimeneteleinek különböző változatai innen: - a légiforgalmi irányító észreveszi a veszélyt és az egyik gépnek új pályát jelöl ki, - az egyik gép pilótája spontán módon magasságot változtat anélkül, hogy a veszélyt észlelte volna, - az egyik gép pilótája észreveszi a veszélyt és kikerüli a másik gépet, - az egyik gép pilótafülkéjében elhelyezett figyelmeztető eszköz működésbe lép és ennek alapján a pilóta kikerüli a másik gépet, - a két gép összeütközik (baleset).
A Ramsey-modell A biztonságtechika viselkedés-központú megközelítése Ramsey modellje szemléletesen mutatja, hogy az információ-feldolgozás különböző szinteken bekövetkező zavarai a véletlennel kombinálódva milyen mechanizmusok révén vezethetnek balesetekhez.
A Ramsey-modell Kapcsolatba kerülés a veszélyes eszközzel Nem A veszély jelzéseinek észlelése Szenzoros érzékelés és észlelés Nem A veszély felismerése Szenzoros információ feldolgozása Nem Döntés a veszély elkerülésének módjáról Nem Képesség a döntés végrehajtására Attitűd és viselkedés Antropometria, biomecahnika, mozgásos képességek Véletlen Baleset következik be Nem következik be baleset
Kezdeti esemény: pl. Eseményfa-elemzés kimarad az atomreaktor hűtővízellátása • Egy kiválasztott kezdeti eseményből indul • A lehetséges hibalehetőségeket elemzi a kezdeti esemény idő þ ý bekövetkezésének következményeként • Tehát: időben és logikailag előre haladó, induktív Működik a biztonsági rendszer: leáll a reaktor és beindul a tartalék hűtőrendszer þ helyes működés ýhelytelen működés
Kezdeti esemény: pl. Eseményfa-elemzés működésképtelen lesz a villamos vasaló • Egy kiválasztott kezdeti hőfokszabályzója eseményből indul • A lehetséges hibalehetőségeket elemzi a kezdeti esemény idő þ ý bekövetkezésének következményeként • Tehát: időben és logikailag előre haladó, induktív Működik a biztonsági rendszer: kiolvad a biztosíték és megszakad a fűtőáram þ helyes működés ýhelytelen működés
Logikai kapcsolat a Hibafa-elemzés lehetséges hibaokok közt • A hibából (bekövetkezett nem (és, vagy): pl. gépészeti kívánatos eseményből) indul kivagy irányítástechnikai ok • A hiba lehetséges okait veszi számba szükség szerinti részletezettséggel • Tehát: időben és logikailag visszafelé haladó, deduktív A nem kívánt esemény: pl. kimarad az atomreaktor hűtővízellátása idő
Logikai kapcsolat a lehetséges hibaokok közt Hibafa-elemzés (és, vagy): pl. • A hibából (bekövetkezett nem anyagválasztási vagy kívánatos eseményből) indul ki konstrukciós ok • A hiba lehetséges okait veszi számba szükség szerinti részletezettséggel idő • Tehát: időben és logikailag visszafelé haladó, deduktív A nem kívánt esemény: pl. működésképtelen lesz a villamos vasaló hőfokszabályzója
Hibafa-elemzés
Hibafa-elemzés A hibafa-elemzés menete: 1. A biztonságot és a megbízhatóságot meghatározó részrendszerek elhatárolása és definiálása 2. A vizsgált rendszer feladatát és a vele szemben támasztott követelményeket figyelembe véve a nem kívánt esemény vagy események meghatározása 3. A hibák közti logikai összefüggések feltérképezése és ábrázolása hibafán, majd a számítások elvégzése
Példák a b | a Soros Párhuzamos Siker B | a Hiba Siker A b | A Hiba Siker B | A Hiba
Példák Párhuzamos: P (Siker) = 1 -P (A) * P (B|A) P (Hiba) = P (A) * P (B|A) Soros: P (Siker) = P (a) * P (b|a) a A P (Hiba) = 1 -P (a) * P (b|a) b | a Soros Párhuzamos Siker B | a Hiba Siker b | A Hiba Siker B | A Hiba
Példák Példa soros rendszerre a = a mutatós műszer kijelzi a rendellenes értéket b = az operátor a kijelzés alapján helyesen beavatkozik Soros: P (Siker) = P (a) * P (b|a) P (gép) = P (a) P(ember) = P (b|a) b | a Soros Párhuzamos Siker a B | a Hiba Siker A b | A Hiba Siker B | A Hiba
Példák 0. 9 0. 8 Kijelzés: P (gép) = P (a) 0. 6 0. 5 Bavatkozás: P(ember) = P (b|a) 0. 4 0. 3 0. 2 Kijelzés és bavatkozás: P(rendszer) = P (gép) * P(ember) 0. 1 P(gép) P(ember)
Példák Példa párhuzamos rendszerre a = az egyik biztonsági szelep nyitása b = a másik biztonsági szelep nyitása a Párhuzamos: A P (Siker) = 1 -P (A) * P (B|A) b | a Soros Párhuzamos Siker B | a Hiba Siker b | A Hiba Siker B | A Hiba
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Termosz-kávéfőző: A felhasználó kávét készített a kávéfőző és termosz funkciókat kínáló termékkel. A terméket kissé egyenetlen, puha szőnyegpadlóval borított padlóra helyezte, majd az egyik kezével forró vizet öntött a kávéfilterre, miközben a másik kezében az éppen olvasott újságot tartotta. A termosz felbillent, a forró víz a felhasználó lábaira ömlött és azokat súlyosan leforrázta.
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Gyalugép/1: A felhasználó kisméretű, kb. 10 cm × 5 cm-es, farostlemez darabot akart meggyalulni nagy teljesítményű gyalugépével. A nagy méretű gyalugép a szokásos módon - a gyalulandó anyagra helyezve - nem volt használható a kisméretű farostlemez megmunkálására, mert azt teljesen letakarta volna.
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Gyalugép/2: A felhasználó ezért a gyalugépet fordítva, a vágóéleket tartalmazó felületével felfelé helyezte el és arra rászorítva próbálta az anyagot megmunkálni. Ebben a helyzetben a farostlemezt rögzítő ujjak csak néhány cm-re voltak a forgó vágóélektől és amikor az élek a puha anyagba belemarva azt felbillentették és behúzták, a felhasználó mindkét középső ujja is az élek közé került. Az ujjak súlyosan csonkolódtak. Flash animáció…
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Gyalugép/3: Kapcsolódó gyakorlat: szakértői vélemények egyezésének vizsgálata az SPSS-ben a W egyetértési együttható számításával Adatok a szakerto_W_elvi. sav és szakerto_W_gyak. sav SPSS fájlokban
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Forgókéses konyhai szeletelőgép/1: (HD esete) A baleset egy konyhában történt, kora reggel zöldségszeletelés közben, melyet a felhasználó egy elektromos forgótárcsás szeletelőgép segítségével végzett. A felhasználó egy 51 éves háziasszony, aki minden tekintetben egészséges állapotban volt (látása jó, szemüveget nem visel, jobb kezes, konyhai tevékenységekben jártas és az adott szeletelőgépet már 3 éve balesetmentesen használta). A hagyma szeletelése közben a fedetlen forgókés mélyen belevágott a felhasználó jobb kezének hüvelykujjába.
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Forgókéses konyhai szeletelőgép/2: A fájdalmas sebből folyó vért csak erős szorítókötéssel lehetett csillapítani, majd a családtagok segítségével történő korházba szállítás után a vágást össze kellett varrni. A háziasszony jobb kezét 2 hétig nem tudta használni, így sem hivatali, sem házimunkáját nem tudta megfelelően ellátni.
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Forgókéses konyhai szeletelőgép/3: A vizsgálat eredményei: a környezet
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Forgókéses konyhai szeletelőgép/4: A vizsgálat eredményei: a termék és biztonsági kiegészítője
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Forgókéses konyhai szeletelőgép/5: A vizsgálat eredményei: a termék és biztonsági kiegészítője A vágási vastagság 0 -20 mm között manuálisan állítható. A kialakítás a jobbkezeseknek kedvez, mivel a vágandó élelmiszert jobb kézzel kell a vágótárcsára tolni, bal kézzel pedig az üzemeltető gombot a készülék tetején folyamatosan nyomva kell tartani vágás közben.
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Forgókéses konyhai szeletelőgép/6: A vizsgálat eredményei: a termék és biztonsági kiegészítője A biztonsági kiegészítő kifejezetten zöldségek vagy kisebb élelmiszerek szeletelését elősegítő és biztonságosan használható műanyag rögzítő, melyen az apró hegyes tüskék segítségével lehet a vágandó élelmiszert rögzíteni, és ennek segítségével a késre rátolni. Ez akadályozza meg, hogy a kéz és az ujjak a forgó tárcsa közvetlen közelébe kerüljenek.
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Forgókéses konyhai szeletelőgép/7: A vizsgálat eredményei: a baleset azonosított okai A veszélyes kialakítás Alapvetően balesetveszélyes, mert forgókése teljesen szabadon van, és használata közben szinte elkerülhetetlen, hogy a kéz ne kerüljön a közelébe A nem megfelelő használat Hagyma és más zöldségek vágásánál a felhasználónak a kiegészítő rögzítő segítségével kellett volna szeletelnie. Ez viszont már nem volt meg a konyhában, ami egyrészről a felhasználó hibája, de másrészről a termék kialakításának hiányossága is, mivel nem lehet a kiegészítőt a terméken tárolni
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Forgókéses konyhai szeletelőgép/8: A vizsgálat eredményei: a baleset azonosított okai Kapkodás, idegeskedés Jelentősen közrejátszott a baleset bekövetkezésében, hogy a felhasználó nem tudott koncentrálni a vágási műveletre, valamint nagyon gyorsan akarta elvégezni a feladatot. Fáradtág, kialvatlanság A fáradtság is csökkentette a figyelmet, összpontosítást Rossz fényviszonyok A felhasználó háttal állt a fényforrásnak, így a munkaterület árnyékban volt, ez pedig ugyancsak növeli a baleset kockázatát
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Forgókéses konyhai szeletelőgép/9: A vizsgálat eredményei: a baleset azonosított okai Használati utasítás nem ismerete hiánya A felhasználó a készülék üzembe helyezésekor nem olvasta el a használati utasítást, ezért nem is tartotta fontosnak a kiegészítő rögzítő használatát, amivel a baleset megelőzhető lett volna Vizes kéz A felhasználó a zöldségek elöblítése után nem törölte szárazra a kezét és a zöldségeket, mely a használati utasításban is elő van írva. (Keze kés alá csúszásának végső oka ez volt).
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Forgókéses konyhai szeletelőgép/10: Az egyes egyedi baleseteket – amint láttuk – célszerű volt hibafák segítségével vizsgálni. Ha elegendő tapasztalat – balesetek során nyert adat – áll rendelkezésre azonban érdemes lehet a termékhasználat egészét, vagy annak kiválasztott használati módját eseményfa segítségével is vizsgálni. A vizsgált – és sok más – eset alapján a konyhai szeletelőgép használatára összegző valószínűségi biztonsági elemzést is végeztek, amelynek eredményei eseményfában foglalták össze. Ezen esemény fa sikerágának egy részlete a következő
Közszükségleti cikkek használatával kapcsolatos megtörtént balesetek elemzése Forgókéses konyhai szeletelőgép/11: Kezdeti esemény: a felhasználó zöldséget kezd el szeletelni þ ý 0, 45 0, 55 A biztonsági kiegészítőt használja Jobbkezes 0, 90 idő 0, 10 0, 40 0, 60 Koncentrál 0, 65 Jók a fényviszonyok Száraz a keze 0, 55 0, 35 0, 45 þ helyes működés ýhelytelen működés
Termékek (folyamatok, eljárások) biztonsági tesztelése
Termékek (folyamatok, eljárások) biztonsági tesztelése
Termékek (folyamatok, eljárások) biztonsági tesztelése
Termékek tesztelése
- Slides: 63