1 AILAMADABAIIKLAMADA GELMELER Do Dr Gnay SAKA 14

1

AŞILAMADA/BAĞIŞIKLAMADA GELİŞMELER Doç. Dr. Günay SAKA 14. Pratisyen hekimlik kongresi 31. 10. 2009 - Kemer 2

Sunum planı n n n Bağışıklamanın halk sağlığı açısından önemi Aşıların tarihçesi – tarihsel gelişmeler Aşılama/Bağışıklamada yenilikler n n Aşı uygulama yöntemlerinde gelişmeler Aşı üretim yöntemlerinde gelişmeler n n Yeni aşılar n n n n HPV H 1 N 1 Bilinen aşıların yeni teknolojiyle yeniden üretimi Aşı kombinasyonlarında gelişmeler Aşı programlarında yenilikler Diğer aşı çalışmaları (non enfeksiyöz aşılar) n n Reverse vaccinology Tedavi edici aşılar, kanser aşıları. . . DSÖ aşı programları Ulusal programa yeni aşı eklenmesi 3

Önemi 4

Önemi n Bağışıklama yaşamı tehdit eden enfeksiyon hastalıklarının kontrol ve eliminasyonunu sağlar Her yıl 2 milyondan fazla ölümün önlenmesi Çocuklarda her yıl 750 bin sakatlığın önlenmesi Maliyet – etkin sağlık yatırımlarının en önemlilerinden biri … n Major yaşam stili değişikliği gerektirmez n n 5

n n Dünyada her yıl beş yaş altında 10 milyon çocuk ölmektedir. Bu ölümlerin ¼’ü aşıyla önlenebilir hastalıklar nedeniyle olmaktadır. Ortalama 1. 3 milyon bebek ve küçük çocuk pnömokokal hastalıklar ve rotavirusa bağlı ishallerden ölmektedir. Bu ölümlerin büyük çoğunluğu aşılamayla önlenebilir. 6

Çocuk ölümünün nedenleri Aşısı olan hastalıklar (25%) Kaynak: GAVI fact sheet – Immunisation, Aug 2006 7

8

Aşılar hastalık ve ölüm hızlarını düşürdü 9 9

WHO Regional Office for Europe 10

Aşılamanın çocuk ölümlerine etkisi Mevcut performans ile önlenebilir ölümler Önlenebilir ölümler; eğer aşılama oranları %90’a çıkarılabilir ve yeni aşılar yaygın kullanılabilir ise = %60 -70 düzeyinde azalma 2015’den önce önlenemez ölümler 11

Enfeksiyon hastalıkları tüm dünyada toplam ölümlerin 1/3’ünden sorumludur ve her yıl 15 milyon kişinin ölümüne neden olmaktadır. Bu ölenlerin 5 milyondan fazlası 5 yaş altı çocuklardır. n Enfeksiyonlara bağlı hastalık ve ölümleri azaltmanın en etkili yolu hassas populasyonların aşılanmasıdır. n 12

n n Yaklaşık 9 milyon 14 yaş altı çocuk her yıl enfeksiyon hastalıkları nedeniyle ölmektedir. Bu ölümlerin en az 1/3’ü var olan aşıların geniş kapsamlı uygulanmasıyla önlenebilirdi, … diğer çocuklar ise ancak uygun yeni aşılar geliştirilirse…. 13

14

Aşı oranlarında düşme Toplumsal bağışıklığın azalması Enfeksiyonların süregitmesi 15

Tarihçe – tarihsel gelişme 16

n n n Az miktarda çiçek virüsünün burundan inhalasyonu veya deride küçük yaralardan verilmesi (variolation) yoluyla hastalığa direnç oluşturulması 10 -11. yüzyılda Orta Asya’da başlamıştır. Bu pratik Asya, Afrika nasal uygulama, Avrupa'da cilt uygulamaları şeklinde yayılmıştır. İngiltere’ye 1721 de uygulama girmiştir. 1798’da Edward Jenner inekten başarılı variolasyon çalışmaları yaptı. . ilk sistematik çaba! 17

Variolation Çiçek enfeksiyonunu önlemek için variola virusu verilmesi – 16. yy da – Hindistan – 18. yy da – Çin, Türkiye n Lady Montagu, Charles Maitland, variolationu İngiltere’ye götürdü. n 18

1885 de Louis Pasteur ilk aşıyı (kuduz) geliştirdi. n Difteri ve tetanos toksoidleri 1900 lerin başında kullanıldı. n BCG 1927’de, n Salk aşısı 1955’de, n kızamık ve kabakuak aşıları 1960’larda geliştirildi. n 19

20

18. yüzyıl 1798 Çiçek Aşısı 1799 19. yüzyıl 1885 Kuduz Aşısı 1896 Tifo, Kolera Aşıları 1897 Veba Aşısı 1898 20. yüzyıl ilk yarı 1923 Difteri Aşısı 1926 Boğmaca Aşısı 1927 BCG Aşısı 1927 Tetanoz Aşısı 1935 Sarı Humma Aşısı 1936 İnfluenza Aşısı 1938 Riketsiya Aşısı 20. yüzyıl ikinci yarı Canlı ve inaktif Polio Kızamık , Kızamıkçık , Kabakulak Kuduz Japon Ensefaliti Pnömokok Meningokok Hemophilus İnfluenza b Hepatitis B, Hepatitis A Asellüler Boğmaca Su çiçeği 21. yüzyıl Rotavirus HPV Enfluenza 21 21

Aşıların Başarıları Çiçek – 1980’de eradike edildi n Polio – 1991’de batı yarıkürede elimine edildi n Kızamık – 2000’de ABD’de elimine edildi n Kızamıkçık – 2004’de ABD’de elimine edildi n 22

Yenilikler, gelişmeler… 23

Gelişmeler Yeni uygulama şekilleri n Üretim yöntemlerinde değişmeler n Yeni aşılar n Eski aşıların yeni versiyonları n Kombine aşılar n Yeni adjuvanlar n Non enfeksiyöz aşılar n …. . n 24

Yeni aşı uygulama şekilleri 25

26

27

İğnesiz jet enjektör 28

29

İnhalasyon (toz) 30

Grip aşısı 31

Transcutaneus immunization 32

Epidermisteki Langerhans hücreleri aracılığıyla olur. Aktive olmuş Langerhans hücreleri inflamatuar sitokinler ve kostimulatör molekiller üreterek B ve T lenfositlerde etkili olan kuvvetli antijen spesifik yanıta neden olurlar. n Stratum penetrasyonu için hidrasyon, mekanik olarak bütünlüğün bozulması veya ikisinin birlikte uygulanması yapılabilir. n 33

34

35

36

Mikro iğneler 37

Üretim yöntemlerinde gelişmeler: 38

Aşı çalışmaları Lisans Öncesi (10 Yıl) Faz III Faz IV Belli sayıda hastada (toksisite) Immunüjenite Güvenlik Yan etki Placebo kontrollü/aylar – yıllar Etkinlik Yan etki (lokal – sistemik) 102 – 105 vaka Diğer aşılarla etkinliği/yıllar Uzun süreli etkinlik Nadir yan etkiler Güvenlik izlemi Kontrollü epidemiyolojik çalışmalar 39

Aşılamada ikinci önemli gelişme Daniel Salmon ve Theobald Smith tarafından inaktive organizmaların immünizasyonda kullanılması ile olmuştur. 40

ØSonraki yıllarda Enders, Robbins ve Weller hücre kültürlerinde virusları çoğaltarak, immünizasyon tarihine önemli katkıda bulunmuştur. ØBu yolla uygulamaya giren ikinci jenerasyon attenüe aşılar fiziksel yolla zararsızlaştırılan kuduz ve şarbon aşılarından, reassortan aşılara giden bir yelpazeyi oluştururlar (Şekil ). ØŞekilde üst sıralarda yer alan aşılar hücre kültürü öncesi dönemde geliştirilen aşıları, alt sıralardaki aşılar ise hücre kültürü yardımı ile üretilen aşıları göstermektedir. 41

42

n n Moleküler genetik yöntemlerle elde edilen aşılar: En çok kullanı genlerin E. coli, hayvan hücre kültürleri veya mantar genomlarına entegre edilmesi yoluyla mikrobik proteinlerin çoğaltılmasıdır. Örneğin hepatit B aşıları bu yolla üretilmektedir. Replikasyon özelliği giderilmiş partiküllerle de yeni bir papilloma virus aşısı geliştirilmiştir. Genom kullanılarak elde dilen yeni aşılar n n n n Rekombinan protein ürünleri Replikasyonsuz partiküller veya psödopartiküller Canlı rekombinanlar Çıplak DNA plazmidleri Alfa virus replikonları Rekombinan vektörler DNA ve vektör aşıları “Reverse” genetik materyaller 43

ØAşılama alanında önemli diğer bir gelişme de, vektörler, replikonlar, DNA, lipopeptidler ve adjuvanlar ile hücresel immüniteyi uyaran aşıların üretilmesidir. ØBu şekilde CMV’nin pp 65 proteini conorypox vektörüne bağlanmış ve elde edilen aşının CMV ile infekte hücrelerde kuvvetli T-hücre bağımlı litik aktivite gösterdiği gözlenmiştir. ØAyrıca kombine aşıların geliştirilmesi de, giderek sayısı artan rutin aşıların az sayıda enjeksiyonla uygulanabilmesine olanak sağlamıştır. 44

45

Reverse vaccinology n n Bu yöntemde, hücreler yerine, genomik bilgi kullanılarak aşı hazırlanmaktadır. Buradaki tek kısıtlayıcı basamak, hedef patojene ait genom dizisinin bilinmesi gerekliliğidir. Geleneksel yöntemlere göre çok daha hızlıdır ve in-vitro üretilemeyen patojenler için de uygulanabilir. Patojenin konsantrasyonu, ekspresyon zamanı ve immünojenitesinden bağımsız olarak, genom dizisi bilinen tüm patojenler için uygulanabilirliği vardır. 46

Yeni aşılar 47

n n 1974 de başlatılan GBP ile geleneksel 6 hastalığa (difteri, tetanos, boğmaca, polio, kızamık, tb. ) karşı yapılan rutin aşılama ile yaklaşık her yıl 2 milyon ölüm önlenmiştir. Son yıllarda yeni aşıların sayısında önemli artmalar olmuştur. Zamansız ölüm ve sakatlıkları önlemede ilave koruma sağlayan bu aşılar pek çok ülkede uygulanmaktadır: hepatitis B, invasive Haemophilus influenzae type b (Hib), kızamıkçık. 48

n Önemli halk sağlığı sorunlarına yönelik diğer pek çok aşı yeni geliştirildi ve geliştirilmektedir. n n n Kullanılmakta olanlar: pnömokok, rotavirus, Bölgesel olarak önemli olan hastalıklara karşı geliştirilen aşılar: Japon ensefaliti, epidemik memingekokal menenjit, sarı humma, kuduz, tifoid, Ayrıca jet injektör, nasal sprey aşısı, termostabil aşılar gibi yeni gelişmeler taşıma, saklama ve aşı sunumunu kolaylaştırmıştır. 49

Son yirmi yılda aşı bilimindeki en önemli on gelişme* n n n n n Acellular pertussis vaccine Combination vaccines Varicella vaccine Live influenza vaccine Rotavirus vaccine Protein conjugated bacterial polysaccharides Genetic engineering Attenuated vectors Transgenic plants and plant viruses Naked DNA *Stanley Plotkin, in the Jordan Report 50

Günün ve geleceğin aşıları 2011 sonrası HIV/AIDS Gelecek Sıtma TB Dengue Meningokok (konj) Fırsatlar Az kullanılan aşılar HPV Rotavirüs Pnömokok (konj) Kolera Tifo Hib (conj) YF Geleneksel aşılar Influenza Tetanoz Polio Boğmaca Difteri J EKızamıkçık Hep. B Kızamık Bitirilmemiş gündem // // 1960 1980 2000 51

Bazı yeni aşıların durumu (DSÖ) n Rotavirus n Rota. Rix (GSK), pek çok ülkede lisanslı, özel piyasada elde edilebiliyor. n Brezilya, El Salvador, Meksika, Panama ve Venezüella’da bağışıklama programlarına eklendi, n Güney Afrika ve Malawi’de faz III çalışmaları devam ediyor Rota Teq (Merck), Nikaragua’da lisanslı ve aşı programına eklendi. n Hedefler: daha ciddi araştırmalar gerekli (yan etkiler), fiyatı azaltılmalı… n 52

Bazı yeni aşıların durumu (DSÖ) n Pnömokok Prevnar (Prevanar), seven-valent konjüge aşı, (Wyeth), ABD ve 70 ülkede lisanslı n 1. ve 5. serotipi içeren dokuzlu aşıda faz III çalışmaları yapılıyor, on veya onüçlüsü birkaç yıl içinde geliştirilebilir. n Gelişmekte olan ülkeler için pahalı. n Genç çocuklarda pnömokok hastalıklarına karşı etkili koruma sağlar. n 53

Bazı yeni aşıların durumu (DSÖ) n Human Papillomavirus (HPV) n n n Gardasil (Merck), 6 -11 -16 -18. tipleri içeriyor Cervarix (GSK), 16 -18 tipleri içeriyor. Aşı immünitesinin süresi henüz tam olarak bilinmiyor. İzleme çalışmaları bunu gösterecektir. Preadölesan veya adölesan dönemde başlaması uygun olacak. Gelişmekte olan ülkelerde mevcut aşı programına uygulanması için kısıtlı kaynaklar Gelişmekte olan ülkelerde uygulanması için tartışmalar devam etmekte 54

Bazı yeni aşıların durumu (DSÖ) n Meningococcal meningitis A (Men A) Polisakkarid aşı çocuklarda çok etkili değil, sadece salgın başlangıcında önerilir. n Men A Conjugate aşı: faz II, III çalışmalar yapılıyor (Menenjit Aşı Projesi MPV) n Heptavalent, A ve C serotipi içeren konjüge aşı özel sektörce geliştirildi (DTB Hep B Hib ile) n Tetravalent aşı ABD ve Kanada’da lisans aldı (Sanofi-Pasteur) n Ucuz 55 n

Yeni lisanslı aşılar (1, 6, 09) (AAP-American Academy of Pediatric) Aşı Uygulama yaşı FDA lisansı DTa. P/IPV 4 -6 yaş Haziran-08 Hib/DTa. P/IPV 2, 4, 6 – 15 -18 ay Haziran-08 Hepatitis A 12 ay ve üzeri Ağustos-05 Hep A ve Hep B ≥ 18 yaş: 0, 7 ve 21 -30 Mart-07 günler 12 ayda booster Herpes zoster aşısı ≥ 60 yaş Mayıs-06 HPV (Gardasil) 9 -26 yaş, üç doz 27 -45 yaş Haziran-06 Gözden geçiriliyor HPV (Cervarix) Veri yok Gözden geçiriliyor Influenza aşıları İnfluenza-LAIV-T Değişik 24 -49 yaş arası Kasım-07 56

Yeni lisanslı aşılar (AAP-American Academy of Pediatric) Aşı Uygulama yaşı FDA lisansı Japon ensefaliti ≥ 17 Gözden geçiriliyor MCV 4 11 -55 YAŞ Ocak -05 MMRV 1 -12 yaş arası 1 veya 2 doz Eylül-05 Rotavirus 2, 4, 6 aylar Şubat-06 Tdap 10 -18 yaş Mayıs-05 Tdap 11 -64 yaş Haziran-05 Varicella virus second dose 11 -64 yaş Nisan-05 57

BM kuruluşlarınca satın alınacak aşılar listesi, şubat 2009 Üretici Aşılar Berna Biotech TT, MR Berna Biotech Korea Corp. Hep B (recombinant), DTw. P-Hep B-Hib Bharat Biotech İnt. Ltd. Hep B (recombinant) Bio Farma, İndonesia DT, DTw. P-Hep B Biomanguinhos, Brezilya Yellow fever, polisakkarid meningokoksal A ve C aşısı Center for genetic engineriing and biotechnology, Cuba Hep B (recombinant) Novartis DTw. P, Rabies Novartis, India Rabies Novartis, İtalya OPV, Hib, DTw. P-Hib 58

BM kuruluşlarınca satın alınacak aşılar listesi, şubat 2009 Üretici Aşılar GSK Hep B (recombinant), Hib, OPV, meningococcal A+C, meningococcal ACW 135, DTw. P -Hep B, DTw. P-Hep B-Hib, measles, MMR, Rotavirus Haffkine Bio Pharma. India OPV Paster Instut. Daar, Senegal Yellow fever Japan BCG LG Life Scences, Korea Hep B (recombinant) Merck – ABD MMR, Hib, rotavirus (oral, pentavalan) BB-NCIPD ltd. Bulgaria, Intervax Canada BCG, TT, DT, dt 59

BM kuruluşlarınca satın alınacak aşılar listesi, şubat 2009 Üretici Aşılar Panacea Biotec, India DTw. P-Hib, DTw. P-Hep B, OPV Sanofi Pasteur, France DT, dt, DTw. P-Hib, IPV, OPV, m. OPV 1, TT, measles, MMR, Hib, rabies, yellow fever, meningococcal A+C SBL vaccin AB, İsveç İnactive oral kolera Serum Institute of India BCG, DT, dt, DTw. P-Hep B, Hep B (recomb. ), Hib, TT, MR, MMR, measles, rubella Shantha bitech. , India Hep B (recomb. ), DTw. P-Hep B, TT, DTw. P-Hep B-Hib Statens seruminstitut, Denmark BCG Zydus Cadila India Rabies 60

61

62

63

Üzerinde araştırma ve geliştirme çalışmaları yapılan aşılar (şubat 2006) n İshalli hastalıklar n n n Kolera ETEC Rotavirus Sigella Tifo Solunum sistemi n n n n İnfluenza virus Parainfluenza tip 3 RSV SARS Strep. Pnö Tbc Bakteriyel hastalıklar n n n Anthrax Neisseria Meningitis Plague (veba) Grup A strep. Grup B strep. Cinsel yolla bulaşan h. n n n Ch. Trachomatis HSV tip 2 HIV/AIDS 64

Üzerinde araştırma ve geliştirme çalışmaları yapılan aşılar (şubat 2006) n Vektörlerle bulaşan n n Dengue fever Japon ensefaliti Batı nil virüsü n n n Parazitik n n n Kancalı kurt Leishmaniasis Sıtma n n Preeritrositik Blood-stage Sexual stage Hepatitler ve kanserler n n Helicobacter pylori Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis E HPV Ebstein barr virüsü Enteroviruslar n Polio Şistozomiasis 65

66

DÜNYA - SON DAKİKA 24 Eylül 2009, Perşembe n AIDS virüsünün bulaşmasının önlenmesine yardımcı olacak aşı geliştirildiği bildirildi. Amerikan ordusu ve Taylandlı yetkililerin Bangkok’ta düzenledikleri basın toplantısında, Tayland’da 16 bin gönüllünün katılımıyla yapılan deney sonucu aşının, ölümcül AIDS virüsünün bulaşma riskini yüzde 31 oranında azalttığı açıklandı. 67

Non enfeksiyöz aşı çalışmaları n n n Sigarayı bırakmak için nikotine karşı aşı Obesite tedavisi için GIP aşısı Post travmatik anksiyetenin immünizasyonla azaltılması, Kancalı kurt aşısı Tedavi edici aşılar n Kronik viral enfeksiyonlar (HBV, HCV, HIV, HPV, HSV) n Kanser aşıları n Nörodejeneratif hastalıklara karşı aşı: Alzheimer 68

Diğer çalışmalar… n n A Vaccine against Nicotine for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. Authors: Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, et al. Source: PLo. S ONE, June 25, 2008, Vol. 3(6): e 2547 Vaccination against GIP for the Treatment of Obesity Authors: Fulurija A, Lutz TA, Sladko K, Osto M, Wielinga PY, Bachmann MF, Saudan P Source: PLo. S ONE, September 9, 2008, Vol. 3(9): e 3163 Immunization in Alzheimer's Disease: Naïve Hope or Realistic Clinical Potential? Authors: Foster JK, Verdile G, Bates KA, Martins RN Source: Mol Psychiatry, October 28, 2008 Reducing Post-Traumatic Anxiety by Immunization Authors: Lewitus GM, Cohen H, Schwartz M Source: Brain Behav Immun, October 2008, Vol. 22(7): 1108 -14 69

n n n Is Intranasal Vaccination a Feasible Solution for Tuberculosis? Authors: Giri PK, Khuller GK Source: Expert Rev Vaccines, November 2008, Vol. 7(9): 1341 -56 Estradiol-induced vaginal mucus inhibits antigen penetration and CD 8+ T cell priming in response to intravaginal immunization Matthew M. Seaveya, b and Tim R. Mosmanna, Expert Review of Vaccines, December 2008, Vol. 7, No. 10, Pages 1481 -1492 (doi: 10. 1586/14760584. 7. 10. 1481) Model for product development of vaccines against neglected tropical diseases: a vaccine against human hookworm, Maria Elena Bottazzi† and Ami Shah Brown 70

21 yy eğilimler Yaşam boyu koruma n Çocukluk çağından adölesan ve erişkin aşılamaya geçme n Pek çok hastalıkta yabancı proteinlere karşı koruma. . . n Anneyi aşılayarak bebeği dolaylı koruma. . n Önleyici aşılardan tedavi edici aşılara n 71

DSÖ aşı programları 72

DSÖ Tarafından rutin önerilen aşılar ocak 2009 Herkes için önerilenler Çocuk Adölesan Erişkin Td Td BCG 1 doz DTP 3 doz Hib 3 doz DTP ile Hep B 3 -4 doz DTP ile 3 doz (aşılı değilse, yüksek riskli) Pnömokok 3 doz DTP ile OPV 3 doz DTP ile Kızamık 2 doz 73

DSÖ Tarafından rutin önerilen aşılar ocak 2009 Belirli bölgeler için önerilenler Çocuk Japon ensefaliti Canlı atenüe: 1 doz, bir yıl sonra booster. Mause beyni türevi: 2 doz, 1 yıl sonra booster, sonra 3 yılda bir Yellow fever 1 doz kızamık ile Rotavirus Rotarix: 2 doz Rota Teq: 3 doz Adölesan Erişkin Mause beyni türevi: 10 -15 yaşa kadar 3 yılda bir booster 74

DSÖ Tarafından rutin önerilen aşılar ocak 2009 Yüksek riskliler için önerilenler Çocuk Adölesan Erişkin Tifoid Vi aşısı: 1 doz, Ty 21 a aşısı: 3 -4 doz. Booster dozları 3 -7 yıl sonra Kolera 2 doz Meningokok (polisakkarid) 1 doz Hep A 2 doz Kuduz 3 doz 75

DSÖ Tarafından rutin önerilen aşılar ocak 2009 Özelliği olan bağışıklama programları için önerilenler Çocuk Adölesan Erişkin Kabakulak 2 doz kızamık ile Kızamıkçık 1 doz İlk aşı kullanımı: 2 doz. Her yıl 1 doz Yıllık aşı Influenza (inaktive) 76

HPV AŞISI n n n HPV aşısı 2006 yılında onaylanmış ve kullanıma sunulmuştur. Toplumda HPV’nin onkojenik türlerinin yaygınlığına bağlı olarak aşının HPV enfeksiyonlarını %65 -76 oranında önlediği kanıtlanmıştır. Öte yandan aşı, HPV tip 16 ve 18 tarafından meydana getirilen prekanseröz servikal lezyonların önlenmesinde %100 başarılıdır. Halk Sağlığı Uzmanları Derneği Teknik Raporları No: 03 / 2007 77

n n n HPV aşısı serviks kanserinden korunma konusunda yeni bir açılım getirmiştir. Aşı, rekombinan teknoloji kullanılmak suretiyle virüse benzer parçacıklardan (virus-like particles) üretilmektedir. Halen iki tür aşı mevcuttur. n n Gardasil, kuadrivalan aşı olup yüksek riskli olan HPV 16 ve 18 genotipleri ile düşük riskli HPV 6 ve 11 genotiplerini içermektedir. Cervarix, bivalan aşıdır ve yalnızca yüksek riskli genotiplerden (HPV 16 ve 18) hazırlanmıştır 78

n n n Aşının uygulanma şekli, 6 aylık süre içinde 3 kez 0. 5 ml. intramuskuler enjeksiyon yapılmasıdır. Enjeksiyon yerinde kızarıklık, şişlik ve ağrı olabilmektedir. Bu belirtiler geçicidir. Geniş çaplı toplumsal çalışmalarda her iki tür aşının da HPV 16 ve 18 genotipleri tarafından meydana getirilen prekanseröz lezyonlar bakımından %100 koruma sağladığı kanıtlanmıştır. HPV 16 ve 18 genotipleri ile önceden enfekte olmuş kadınlarda meydana gelen prekanseröz lezyonların önlenmesi konusunda aşının yararlı etkisi saptanmamıştır. Daha önce enfeksiyonu almış olan kişilerin tedavisi yönünden de aşının yararlı etkisi yoktur. 79

İrdelenmesi gereken noktalar: n Aşının maliyeti: n n Aşının koruyuculuk düzeyi: n n HPV enfeksiyonlarının %15 -30’luk bir bölümü için koruma sağlamaz Aşının koruyuculuk süresi: n n Pahalıdır. Bir dozun fiyatı 100 doların üzerindedir. Aşının koruyuculuk süresi henüz net olarak ifade edilmemekle birlikte en az 5 yıl süre ile koruma sağladığı bilinmektedir. Aşının uygulanacağı hedef kitle: n n HPV aşısının lisansı 9 -26 yaşlar arasındaki genç kızlara ve kadınlara yapılmak üzere alınmıştır. Aynı yaş grubundaki erkeklerin de aşılanmasının gerekliliği tartışma konusudur. 80

İrdelenmesi gereken noktalar: n n n Aşının uygulanma kolaylığı: n Ergenlik öncesi dönemde uygulanması gerekmektedir. Bu yüzden HPV aşısının yapılabilmesi özel bir aşılama yaklaşımına gereksinim göstermektedir. Aşının toplum tarafından kabul edilmesi: n Ailelerin kız çocuklarını aşılatmaları konusunda çekiniklik yaratabilir. Aşının sitolojik tarama çalışmalarını zayıflatma olasılığı: n HPV aşısı genç kızlara uygulanacaktır. Oysa yetişkin yaşlarda serviks kanseri bakımından rsik altında olan çok sayıda kadın vardır. n Önceden HPV enfeksiyonunu almış olan kadınlarda aşının herhangi koruyucu etkisi olmadığı dikkate alındığında, risk altındaki kadınlar için tek korunma yöntemi olan sitolojik tarama çalışmalarının aksatılmadan sürdürülmesi çok önemlidir. 81

SONUÇ n n n HPV aşısının geliştirilmiş olması çok önemlidir. Uygulama ve maliyet konusunda bugün için tartışılan güçlüklerin aşılması durumunda HPV aşısının yaygın olarak kullanıma girmesi beklenir. Bugün yetişkin yaşta olan kişilerin korunması bakımından en geçerli yaklaşımın sitolojik tarama yöntemi olduğu ve tarama çalışmalarının yaygınlaştırılması gereği üzerinde durulmalıdır. 82

HPV aşısının ruhsat durumu ve DSÖ Avrupa Bölgesinde uygulama Merck Gardasil™ lisansı ile: 34 ülkede Avusturya, Belçika, Bulgaristan, Hırvatistan, Güney Kıbrıs, Çek Cum. , Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Almanya, Yunanistan, Macaristan, İrlanda, İtalya, Latviya, Litvanya, Luxemburg, Malta, Hollanda, Norveç, Polonya, Portekiz, Romanya, Rusya, Sırbistan, Slovakya, Slovenya, İspanya, İsveç, İsviçre, Türkiye, İngiltere HPV aşısı uygulayan ülkeler (9 ülke): Avusturya, Belçika, Fransa, Almanya, İtalya, Luxemburg, Norveç, İsviçre, İngiltere 83

H 1 N 1 n AŞI YAPILMALI Nedenleri: n n n Hastalık genelde hafif geciyor ama hic beklenmedik ve önceden tahmin edilemeyen gruplarda (cocuk ve genc eriskinler) fatal olabiliyor. Bu asi yeni değil. 60 yildir yapılan bir aşi. Farkı monovalan olması ve pandemik suj olmasi. Yan etki profili eski grip asilariyla ayni: daha cok lokal hassasiyet, agri, vb. Asi ilk olarak 20 Eylul'de Avustralya'da yapildi, sonra da Fransa, Danimarka, Cin, Katar, vs olmak uzere 10'dan fazla ulkede uygulandi ve yan etkileri beklendiginden de az goruldu. WHO asiyi tartismiyor. Lisanslarin duzgun alindigindan emin olmak icin calismalar yapiyor ve yaklasik 70 ulkeye bagis olarak aldigi asilari Kasim itibariyla dagitmaya baslayacak. 84

HASUDER: n H 1 N 1 aşısı: Ülkemizin aşı üretim kapasitesi 1980’lerin sonuna kadar vardı. Ne yazık ki aşı üretilmemesi için bilimsel bir neden olmamasına karşın, ülkemizde aşı üretilmemektedir. Gereksinimimizi dışarıdan karşılamaktayız. Bu da dışarıdan sağlanan aşı ile ilgili soru işaretlerine yol açmaktadır. Aşılar insanlık yararına etkinliği saptanmış materyallerdir. Dünya sağlık örgütü onaylı olan ve dünyada kullanılan diğer aşılarda olduğu 85 gibi pandemik A(H 1 N 1) aşısı da ülkemizde

n The adjuvant in Focetria (Novartis) is called MF 59 C. 1 and contains: n n Squalene polysorbate 80 sorbitan trioleate The adjuvant in Pandemrix (GSK) is called AS 03 and contains: n n n Squalene DL-α-tocopherol polysorbate 80 86

n Squalene n n n Polysorbate 80 n n An emulsifier frequently used both in medicines as well as in food (e. g. ice cream) DL-α-tocopherol n n Naturally occuring intermediate product during the cholesterol metabolism in the human body and is naturally occuring in the human blood Component of the outer wall of human cells The chemical name for Vitamin E. It is a nutrient and the daily requirement for humans is 20 -30 mg This vitamin is a component of the outer wall of human cells Sorbitan trioleate n An emulsifier frequently used both in medicines as well as in cosmetics 87

Aşı programlarında yenilikler 88

Amerika Birleşik Devletleri’ndeki aşı uygulamalarının tarihsel süreci n n n n 1989: İki doz kızamık aşısı yapılması (KKK olarak, 12. ay ve 4 -6 veya 11 -12 yaşlarda) 1990: Konjuge Hib aşının bebeklik çağı aşı programına eklenmesi 1992: Rapel için asellüler boğmaca aşısı kullanılması 1996: Suçiçeği aşısının tek doz olarak 12. ayda uygulanması, İkinci aydan itibaren asellüler aşı kullanılması 1997: IPA kullanılabilir 1998: KKK ikinci doz aşının 4 -6 yaşta yapılması 1999: Rotavirüs aşısının ikinci aydan itibaren bebeklik çağı aşı programına eklenmesi 89

Amerika Birleşik Devletleri’ndeki aşı uygulamalarının tarihsel süreci n n n n İlk iki doz IPA, sonra IPA veya OPA aşılaması yapılması 2000: Rotavirüs aşısının durdurulması IPA’nın tüm dozlar için önerilmesi (belirli durumlar dışında) Hepatit A aşısı (Yüksek riskli bölgelerde) 2001: Konjuge yedi-valan pnömokok aşısının ikinci aydan itibaren bebeklik çağı aşı programına eklenmesi 2002: Hepatit B aşısının ilk dozunun tüm bebekler için hastaneden çıkmadan yapılması Altı aydan büyük riskli bebeklere influenzae virüs aşısı önerilmesi 2003: 6 -23 aylık sağlıklı bebeklere de influenzae virüs aşısının yapılmasının tercih edilmesi 90

Amerika Birleşik Devletleri’ndeki aşı uygulamalarının tarihsel süreci n n n n n 2004: 6 -23 aylık sağlıklı bebeklere influenzae virüs aşısı yapılmasının önerilmesi Canlı attenüe influenzae virüs aşısının beş yaştan sonra kullanılabilmesi 2005: Adolesanlara tetravalan konjuge meningokok aşısı yapılması 2006: Adolesanlara Tdap aşısı yapılması 12 aydan büyük tüm çocuklara hepatit A aşısı yapılması Yeni oral Rotavirus aşısının tekrar bebeklik çağı aşı programına eklenmesi 2007: İkinci doz suçiçeği aşısının (4 -6 yaş) tüm çocuklara önerilmesi 6 -59 aylık çocuklara yıllık influenzae virus aşısının, 11 -12 yaş kızlara HPV aşısının önerilmesi 2008: Canlı attenüe influenzae virüs aşısının iki yaştan sonra kullanılabilmesi 91

n Bir aşının bir ülke programına eklenmesi için gerek ülke ilgili gerekse aşı ile ilgili özellikler önemlidir. 92

Ulusal programa yeni aşı eklenmesi 93

n Şu soruların cevaplanması gerekmektedir: – Hastalık bir halk sağlığı sorunu mudur? – Hastalıkla ilgili en iyi kontrol yöntemi aşılama mıdır? – Varolan aşılama programı yeni bir aşının yükünü kaldıracak kadar iyi çalışmakta mıdır? – Aşının etkinliği, güvenilirliği ve gideri nedir? – Aşıdan beklenen tam yarar nedir? – Yeni aşı programa nasıl yerleştirilecektir? n Bu sorular iki bölümde ele alınabilir: politika ile ilgili ve programın uygulanması ile ilgili. Buna göre aşı uygulama kararı şekildeki gibi oluşacaktır. 94

Yeni Bir Aşının Ulusal Bağışıklama Programına Girişinde Anahtar Konular Politika Geliştirme Halk Sağlığı Önceliği Hastalık Yükü Diğer Müdahaleler Yeni Aşı Etkililik, Kalite ve Güvenirlik Ekonomik ve Finansman Konuları Aşının Özellikleri Programlama Konuları Programı Güçlendirme Temininde devamlılık Aşılamaya Geçiş Erteleme 95 95

Ulusal aşı programına yeni bir aşı eklendiği zaman; 1. 2. Ülkede yeni bir antijenin yaygınlaştırılması Hastalığın epidemiyolojik örüntüsünün değişmesi ( Kişi, yer ve zaman değişkenlerinde değişmeler) 3. 4. Salgınlar yaşama Aşı sonrası yan etkilerin ortaya çıkması 4. 6. 2021 96 96

Ulusal Aşı Programına Yeni Bir Aşı Eklenirken Ön Koşullar Aşı ile korunulması planlanan hastalığa ait bir korunma-kontrol programı olması 2. Ülkede aşının ruhsatlandırılmış olması 3. Ülkede aşının bulunuyor olması 1. 4. 6. 2021 97 97

98

99

n Bağışıklamada diğer bir gelişme : ŞNT 100

n Thomas Mc. Keown “the modern rise of population” … sağlıklı kalmamızın nedeni, aşılama gibi özgül önlemler değil, iyi beslenme ve sağlıklı çevrede yaşamaktan memnun oluşumuzdur…!! 101

Kaynaklar n n n http: //www. who. int/topics/vaccines/en/ http: //www. cdc. gov/vaccines/ http: //aapredbook. aappublications. org/ http: //www. immunize. org/journalarticles/toi_poten. asp http: //www. path. org/vaccineresources/ Elif N. Özmert. Dünya'da ve Türkiye'de aşılama takvimindeki gelişmeler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2008; 51: 168 -175 J. S. Oxford∗ The end of the beginning: Vaccines for the next 25 years. Vaccine 26 (2008) 6179– 6182. Nazmi Bilir. SERVİKS KANSERİ KONTROLÜ ÇALIŞMALARI ve HPV AŞISI. Halk Sağlığı Uzmanları Derneği Teknik Raporları No: 03 / 2007 http: //www. who. int/mediacentre/factsheets/fs 289/en/print. html http: //www. who. int/vaccine_research/documents/Dip%20814. pdf www. immunize. org/catg. d/p 4207. pdf • http: //www. asicalismagrubu. org 102