1 4 Examenul abdomenului n Simptomatologia 1 Durerea

1. 4. Examenul abdomenului n Simptomatologia 1. Durerea abdominală n Durerea de origine viscerală are o proiecţie la suprafaţa abdomenului legată de sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau în considerare următorii parametri: – modul de debut - brusc sau insidios, – durata durerii - persistentă, recurentă sau intermitentă – localizarea durerii la debut şi schimbarea topografiei în timp; dacă este superficială sau profundă – caracterul durerii – colicativ, junghi, arsură, jenă – iradierea are importanţă semiologică putând indica organul cauzator; de exemplu: durerea din colica biliară localizată în hipocondrul drept iradiază la baza hemitoracelui drept şi umărul drept; durerea din pancreatita acută este localizată în epigastru şi periombilical şi iradiază în bară spre hipocondrul drept şi stâng

– intensitatea durerii, deşi depinde de gradul de percepţie al fiecărui individ poate fi durere colicativă insuportabilă, atroce ca o lovitură de cuţit din volvulus sau perforaţii – cauze de apariţie sau intensificare a durerii – consum de grăsimi, maioneză în colica biliară; grăsimi şi alcool în pancreatita acută; lichide acide şi condimente în ulcerul gastroduodenal – condiţii de reducere a durerii sau dispariţie – durerea din ulcerul duodenal cedează la alimentaţie sau medicamente alcalinizante; din colica biliară, la antispastice şi antalgice – simptome de însoţire ale durerii – pot ajuta în precizarea cauzei durerii; în colica biliară: greţuri, vărsături bilioase, balonări; febră sau icter în litiaza biliară, angiocolecistită; durerea însoţită de febră şi scaune diareice în enterocolitele acute

Topografia abdominală In vederea localizării durerii şi efectuării corelaţiei cu organele abdominale se poate face o împărţire topografică orientativă. n Impărţirea abdomenului în patru zone se face ducând două linii care trec prin ombilic; una verticală care uneşte xifoidul cu simfiza pubiană şi una orizontală. Rezultă patru zone, două superioare, stânga, dreapta şi două inferioare, stânga, dreapta. n Pentru o localizare şi mai precisă se poate împărţi abdomenul în nouă zone topografice ducând două linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor şi două linii orizontale; una care trece sub rebordul costal şi alta, care uneşte spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezultă nouă zone: superior, hipocondrul drept şi stâng şi epigastrul; flancul drept şi stâng şi mezogastrul şi fosa iliacă dreaptă şi stângă şi hipogastrul. n

Corelaţii anatomice prin plasarea organelor în cele nouă regiuni: n n n hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden, unghiul colic drept, glanda suprarenală dreaptă, rinichiul drept epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stâng, hipocondrul stâng: stomac, splină, coada pancreasului, unghiul colic stâng, rinichi stâng, glanda suprarenală stângă flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon, aorta abdominală

n n flancul stâng: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stâng fosa iliacă dreaptă: apendice şi cec, porţiunea terminală a ileonului, ureter drept, ovar drept, la femei, cordon spermatic drept, la bărbaţi hipogastru: ileon, vezică urinară, uter (F), prostată (B) fosa iliacă stângă: colonul sigmoid, ureter stâng, ovar stâng (F), cordon spermatic stâng(B)

Cauze ale durerii: n durere în zona hipocondrului drept: – cauze abdominale: ulcer duodenal, colecistită, litiază biliară, hepatite acute, ficat de stază, diverticuloză; – cauze extraabdominale – pneumonie bazală dreaptă, colică renală dreaptă n durere în zona hipocondrului stâng: - cauze abdominale: ruptură splenică, perisplenită, pancreatită cronică, perforaţie de colon, colită spastică, anevrism aortic; - cauze extraabdominale: pneumonie bazală stângă, colică renală stângă

durere în zona epigastrică şi mezogastrică: - gastrite acute şi cronice - ulcer gastric - pancreatită acută şi cronică - tromboză mezenterică - anevrism aortic - apendicită acută la debut n

Durere în zona fosei iliace drepte: - cauze abdominale: apendicită, diverticulită Meckel, ileită regională, perforaţie de cec; - alte cauze: salpingite, anexită dreaptă, ruptură de chist ovarian drept, sarcină ectopică ruptă, litiază renoureterală dreaptă n Durere în zona fosei iliace stângi: - cauze abdominale: hernie strangulată, ileită regională, colită ulceroasă, perforaţie de colon, neoplasm de colon; - alte cauze: anexită stângă, salpingită stângă, ruptură sau torsiune de chist ovarian stâng, sarcină ectopică ruptă, litiază renoureterală stângă n

Inspecţia abdomenului Inspecţia statică a abdomenului va urmări: n A. Forma abdomenului: - poate diferi în funcţie de vârstă şi de sex. La copii, abdomenul este globulos, la adulţi este suplu iar la vârstnici volumul creşte; la multipare, abdomenul este de obicei mărit de volum. Din punct de vedere patologic inspecţia poate decela bombări sau escavări generale sau segmentare.

a. Bombarea abdomenului în totalitate – la obezi prin depunerea grăsimii în peretele abdominal, mezenter şi epiplon – în revărsate peritoneale (ascită) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum; – în ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu circulaţie colaterală şi ştergerea cicatricei ombilicale; – în ascitele cu cantitate mică, acesta este uşor destins pe flancuri în decubit dorsal; ascita poate apare în caz de ciroză hepatică cu hipertensiune portală, anasarcă (insuficienţă cardiacă decompensată, sindrom nefrotic, sindrom carenţial major), peritonită

– în pneumoperitoneu: provocat în scop diagnostic sau terapeutic; în perforaţiile unor organe cavitare (intestin, stomac) – în ocluzia intestinală datorită distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol – în chist ovarian gigant – sarcină

b. Bombarea regională a abdomenului Determină asimetria acestuia astfel: – la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodulară în caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenociroză, hepatomegalie de stază, hidrops vezicular (în icter mecanic, semnul Courvoisier-Terrier) – la nivelul epigastrului: dilataţia acută a stomacului, stenoză pilorică, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stâng – la nivelul hipocondrului stâng: splenomegalie gigantă (leucemii, limfoame, tumoră splenică, abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze)

– la nivelul mezogastrului: hernie ombilicală, eventraţii postoperatorii – la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroză, ptoză renală – la nivelul hipogastrului: sarcină, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar), tumori de prostată

Examinarea în ortostatism a. Poate evidenţia bombarea abdomenului inferior (abdomen în desagă): la persoane slabe cu visceroptoză, femei multipare, ascită în cantitate mică. b. Escavarea abdomenului în totalitate determină aspectul de abdomen scafoid şi apare în: stări de denutriţie excesivă (stenoză esofagiană sau pilorică avansate, inaniţie, neoplasme în stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura musculară). c Escavarea parţială a abdomenului apare la femeile multipare şi la persoanele cu visceroptoză.

B. Aspectul tegumentelor abdominale Inspecţia abdomenului poate reliefa: – culoarea tegumentelor, care poate fi subicterică sau icterică în ciroze hepatice, hepatite acute şi cronice, insuficienţe cardiace globale – prezenţa vergeturilor apărute prin ruperea fibrelor elastice şi musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roşietic) – circulaţie colaterală abdominală de tip cavo-cav (dispusă pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduză, dispusă periombilical şi mezogastru) în ciroze hepatice – erupţii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) în pancreatita acută, hemoperitoneu şi echimoze periombilicale – prezenţa cicatricilor postoperatorii

C. Aspectul cicatricei ombilicale - absenţa ei în caz de excizie chirurgicală – cicatrice ombilicală înfundată în anasarcă, ascite – bombarea cicatricei ombilicale în caz de ascită voluminoasă

D. Pulsaţiile la nivelul abdomenului – pulsaţiile aortei abdominale: la persoane slabe, în hipertiroidism, în insuficienţa aortică, anevrism de aortă – pulsaţiile ficatului: insuficienţa tricuspidiană, insuficienţa aortică – pulsaţiile în epigastru: semnul Harzer (HVD)

Inspecţia dinamică a abdomenului Mişcările respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde în inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente în caz de ascită, meteorism, peritonită. n Mişcările peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste mişcări sunt amplificate în caz de ocluzie intestinală în faza incipientă, stenoză pilorică, stenoze intestinale (sindromul Köenig). n

Palparea abdomenului Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului deoarece decelează modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi modificări ale durerii provocate. n Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uşor flectate şi examinatorul plasat în dreapta pacientului. n Palparea se poate face monomanual sau bimanual. n

n Palparea superficială se face pentru aprecierea calităţii tegumentelor, a căldurii, sensibilităţii precum şi calităţii ţesutului celular subcutanat, muşchilor, peritoneului parietal.

n Palparea profundă se realizează prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creând presiune progresivă, în timp ce pacientul respiră obişnuit sau palpare prin alunecare, în care se pătrunde iniţial cu vârful degetelor, deprimând progresiv peretele, pacientul fiind rugat să inspire lent şi adânc, mâna examinatorului alunecând în profunzime, odată cu mişcarea peretelui abdominal care se ridică în cursul inspirului. Este indicat ca palparea să se efectueze cu blândeţe şi să se înceapă din zona cât mai îndepărtată de regiunea dureroasă. Ea se poate executa ordonat în sens orar sau antiorar. De obicei se începe palparea din fosa iliacă stângă urmărind succesiv zonele topografice: flanc stâng, hipocondrul stâng, epigastru, hipocondrul drept, flanc şi fosa iliacă dreaptă, hipogastru, mezogastru.

n Palparea ţesutului celular subcutanat poate pune în evidenţă lipoame, formaţiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacţie superficială). n Hiperestezia cutanată este un semn important în decelarea iritaţiei peritoneale în fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaţia unui organ abdominal (apendicită acută, colecistită, ulcer perforat). Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele foarte fin la suprafaţa tegumentelor.

n Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare, prezenţa de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se poate constata şi contractura musculară concomitentă, semn denumit apărare musculară ce apare în peritonite. In cazul în care contractura musculară este generalizată, peretele abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea de abdomen de lemn.

Palparea profundă urmăreşte trei obiective: n Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile n Delimitarea unor formaţiuni tumorale n Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase

In cazul decelării unei formaţiuni tumorale se va descrie: n Localizare topografică n Forma n Mărimea (in cm) n Mobilitatea (prezenţa sau nu a aderenţelor la planurile superficiale sau profunde) n Consistenţa n Sensibilitatea n Participarea la mişcările respiratorii

In cazul prezenţei de ascită se impune efectuarea a două metode de examinare: Semnul valului: examinatorul plasează faţa palmară a unei mâini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mâini execută percuţii ritmice în celălalt flanc; unda de percuţie transmisă prin intermediul lichidului de ascită va fi simţită sub formă de undă sau val în partea opusă (pentru a diferenţia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor să plaseze marginea cubitală a unei mâini pe linia mediană, exercitând o uşoară presiune) n Palparea prin balotare: se utilizează în cazurile în care se palpează o formaţiune tumorală într-un abdomen destins prin prezenţa de ascită. Manevra se efectuează prin presiune bruscă pe formaţiunea tumorală (ficat, splină) care se cufundă în lichid, revenind imediat în poziţia iniţială - semnul cubului de gheaţă într-un butoi cu apă. n

n Aprecierea durerii provocate – se face prin intermediul examinării punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii. n Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale şi sunt uneori semnificative în afectarea organelor respective.

Punctele dureroase abdominale punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil în afecţiuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric; n punctul epigastric, în treimea superioară a acestei linii, sensibil în afecţiunile stomacului; n punctul solar este situat în treimea inferioară, pe lina mediană, xifo-ombilicală, sensibil în boli gastrice dar şi în toate afecţiunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen; n

punctul colecistic, pe linia medio-claviculară, la locul de intersecţie cu rebordul costal drept sau la intersecţia coastei a 10 -a cu marginea dreptului abdominal, sensibil în afecţiunile hepatobiliare, unghiului hepatic al colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept; n punctul piloric, pe bisectoarea care împarte triunghiul realizat între linia mediană cu linia care uneşte ombilicul cu linia axilară anterioră, la 2 cm în sus; această zonă mai poartă numele de zona pancreatico-coledociană, fiind locul de proiecţie al colecistului şi capului de pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui Courvoisier); n

n punctele apendiculare sunt în număr de trei: punctul Mc Burney, localizat în treimea superioară pe linia care uneşte ombilicul cu spina antero-superioară dreaptă; punctul Moriss, localizat în treimea inferioară a acestei linii şi punctul Lanz, în treimea externă a liniei care uneşte cele două spine antero-superioare. Prin unirea celor trei puncte rezultă un triunghi, triunghiul lui Iacobovici, dureros în caz de afecţiuni apendiculare dar şi în afecţiuni anexiale (flirtul apendiculo-ovarian)

Manevrele de provocare n punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecţia liniei ombilicale cu marginea drepţilor abdominali, sensibile în enterocolopatii, afecţiuni ale mezenterului;

Manevrele de provocare Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în profunzime, după care este ridicată brusc (cu prevenirea pacientului în prealabil); în momentul ridicării se produce o durere vie determinată de iritaţia peritoneală n Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şi transvers în sens antiperistaltic obţinând o durere vie la distensia cecului şi apendicelui – semn de apendicită acută n

Manevra ileopsoasului - constă în plasarea mâinii examinatorului în fosa iliacă dreaptă (zona cecoapendiculară) pacientul fiind invitat să ridice membrul inferior drept întins la 90º faţă de planul trunchiului; în momentul ridicării piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare n Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona colecistocoledociană sub rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând bolnavul să inspire adânc, în momentul împingerii colecistului în mâna examinatorului se provoacă o durere vie n

n Tuşeul rectal - completează examenul clinic al abdomenului. Prin el se apreciază mărimea ampulei rectale, starea pereţilor, prezenţa de tumori benigne sau maligne, sensibilitatea fundului de sac Douglas.

Percuţia abdomenului Percuţia completează ceea ce examinatorul a decelat prin inspecţie şi palpare, stabilind dimensiunea, consistenţa organelor abdominale, prezenţa de lichid sau aer în abdomen, prezenţa de formaţiuni tumorale. n In urma percuţiei se pot obţine zone de timpanism, la nivelul stomacului şi anselor intestinale şi zone de matitate, la nivelul organelor şi a formaţiunilor tumorale, precum şi în caz de lichid liber în abdomen (ascită). n

Percuţia se poate face în două moduri: Pornind de la punctul cel mai înalt al abdomenului spre zonele inferioare (sub formă de raze de soare). Cel mai frecvent se porneşte din epigastru şi se obţine o matitate cu concavitatea în sus. Pentru demonstrarea prezenţei de lichid liber se poate invita pacientul să stea în decubit lateral drept sau stâng, se repetă percuţia în acelaşi mod şi se constată prezenţa unei matităţi cu linia superioară orizontală. n Percuţia maselor abdominale solide din abdomenul inferior constată prezenţa unei matităţi cu concavitatea în jos (glob vezical, sarcină, chist ovarian, tumoră ovariană). n

Percuţia în ascită se face cu pacientul în clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctul cel mai înalt, pe linii imaginare, ca şi razele de soare, decelând locul de separare între timpanism şi matitate. Linia care uneşte punctele găsite este o linie cu concavitatea în sus. n Pentru a demonstra prezenţa lichidului liber în cavitatea abdominală, care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte şi se repetă manevra de percuţie în acelaşi mod. Se obţine o linie de demarcaţie între timpanism şi matitate, dar dreaptă. n

n Manevra clapotajului – este utilizată dimineaţa, pe nemâncate, la bolnavii cu suspiciunea de stenoză pilorică. Aceasta constă în efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul epigastrului, care în caz de stenoză pun în evidenţă, prezenţa de zgomote hidroaerice.

Ascultaţia abdomenului n n In mod normal, ascultaţia abdomenului cu stetoscopul pune în evidenţă prezenţa unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinală. Diminuarea peristalticii intestinale apare în peritonita acută, mergând până la dispariţie în ileus paralitic şi dinamic (silentio abdominal). Intensificarea peristalticii intestinale apare în gastroenterite, faza iniţială a ocluziei (semnul Köenig). Tot la ascultaţia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic în zona supraombilicală, în caz de anevrism de aortă abdominală şi un suflu sistolic în hipocondrul drept sau stâng, în caz de stenoză de arteră renală.

Examene paraclinice 1. Puncţia abdominală (paracenteza) – se utilizează în scop de diagnostic sau terapeutic n Tehnica – pacientul se află în decubit dorsal, puncţia efectuându-se pe linia care uneşte spina iliacă anterosuperioară stângă şi ombilic, la unirea treimii medii cu cea externă; după asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu xilină 1%, după care se introduce un ac ataşat la un tub de plastic. Se recoltează lichid pentru examen citologic, bacteriologic şi pentru reacţia Rivalta. După terminarea evacuării lichidului (care în revărsate abundente poate ajunge între 5 până la maxim 10 -12 litri) se retrage acul, masând locul puncţiei pentru evitarea formării traseelor fistuloase; se pansează steril şi bolnavul rămâne câteva ore la pat.

Ecografia şi eco- Doppler este metoda prin care se confirmă n n n n n Dimensiunea şi forma organelor abdominale Prezenţa ascitei Prezenţa pneumoperitoneului Formaţiuni solide (sarcină, tumori, abcese); lichide (chiste, vezică urinară destinsă, colecist destins) Stenoza pilorică Infarctul mezenteric Anevrism de aortă Litiaza biliară Litiaza renală Ocluzia intestinală

3. Examenul radiologic Explorarea radiologică a abdomenului „pe gol” este deosebit de utilă în: n În ocluzia intestinală, ansele intestinale dilatate dau imagini hidroaerice în „cuiburi de rândunică” sau „tuburi de orgă” n În perforaţia unui organ cavitar apare prezenţa aerului sub cupolele diafragmatice ca două semilune în ortostatism sau dispuse periombilical în decubit dorsal

4. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară Completează examenul radiologic şi mai ales ecografia, putând depista şi preciza formaţiuni abdominale care nu pot fi palpabile, precum şi metastazele de organ.

5. Laparoscopia - o metodă invazivă prin care, cu ajutorul laparoscopului se poate vizualiza suprafaţa unor organe mai ales în vederea puncţiilor bioptice dirijate. - prin laparoscopie pot fi efectuate intervenţii chirurgicale de tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc.

6. Rectosigmoidoscopia şi colonoscopia Metode invazive care se utilizează în caz de suspiciune de tumori rectosigmoidiene, în acest caz completate cu biopsie.

1. 5. Esofagul n n n n Anamneza are importanţă pentru unele boli privind AHC şi cele personale. AHC: prezenţa de neoplasm esofagian în familie, diverticuli sau polipi esofagieni. APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea, etc. - ingestia de substanţe caustice, voluntar sau involuntar - infecţii generale sau specifice - asocierea de alte boli cu posibilă interesare esofagiană: ciroza hepatică, SD - traumatisme recente

Simptomatologie clinică: Semne subiective: - disfagia, durerea esofagiană, regurgitaţiile, alte semne. n Disfagia: reprezintă progresiunea dificilă a alimentelor, lichide sau solide de-a lungul esofagului. Ea poate fi: n – intermitentă: în hernii hiatale, diverticuli esofagieni – continuă: esofagite, neoplasm esofagian n Din punct de vedere al instalării disfagia poate fi: – acută: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice) n cronică: tulburări de motilitate, neoplasm esofagian

n Având în vedere că deglutiţia se desfăşoară în trei etape: transferul alimentelor din gură în esofag, transportul lor de-a lungul esofagului şi evacuarea lor în stomac, disfagia se poate instala datorită afectării celor trei nivele: – de transfer oro-faringian – procese inflamatorii de la acest nivel, diverticul Zenker – de transport: în obstrucţii esofagiene: funcţionale, organice, prin compresiuni externe – de evacuare – funcţionale (spasm), organice (stenoză de cardia), obstrucţii la nivelul sfincterului esofagian inferior

Durerea esofagiană se poate prezenta sub 3 forme: – odinofagie: durere la deglutiţie § apare în procese inflamatorii locale § tulburări neuro-musculare – pirozis: arsuri retrosternale § apare în esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatală, alte esofagite

– durere retrosternală: are caracter de junghi sau gheară, uneori apare ca o senzaţie de jenă dureroasă; Caracterele tipice care o diferenţiază de alte dureri retrosternale: iradiază în gât şi umeri este influenţată de ingestia de alimente poate persista ca o durere surdă după puseul acut nu are relaţie cu efortul fizic uneori apare ca o foame dureroasă care trezeşte pacientul din somn şi se linişteşte la ingestia de alimente sau la antiacide § de obicei este acompaniată de alte semne digestive § § §

n n n Regurgitaţia – reprezintă revenirea alimentelor în cavitatea bucală, la scurt timp după ingestia lor, fără efort de vărsătură Poate fi: imediată, după ingestie, în stenose esofagiene înalte (cancer esofagian stenozant, stenoză post caustică) tardivă, în stenoze joase de esofag de aceleaşi etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni în cantitate mică, în obstrucţii înalte sau boli la debut în cantitate mai mare, în diverticuli esofagieni, megaesofag

Sindroamele esofagiene: n n n Sindromul esofagian: apare în majoritatea afecţiunilor esofagiene şi cuprinde triada: disfagie, durere esofagiană, regurgitaţie (DDR) Sindromul de perforaţie esofagiană: apare rar, mai frecvent post traumatic sau prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate apare: dispnee, febră, emfizem subcutanat. Sindromul neoplazic esofagian are semne generale tipice paraneoplazice, precum şi semne de tipul sindromului esofagian la care se adaugă hemoragii (oculte sau hematemeză).

1. 6. STOMACUL şi DUODENUL n Anamneza AHC: n ulcer gastro-duodenal n neoplasm gastric n polipi gastrici

n APP: – afecţiuni gastro-duodenale în antecedente: duodenită, gastrită, ulcer – alte asocieri morbide favorizante: afecţiuni cronice hepatice (ciroza hepatică), insuficienţa cardiacă congestivă, insuficienţa renală cronică, sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc. – consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc. – consum cronic de substanţe iritante: alcool, alimente acide, iritante de tipul tutunului – ingestia de substanţe caustice – profilul alimentar, ritmul de alimentaţie, orar – activitate stressantă

Simptome subiective: n – – – – Durerea abdominală : Debut : acut sau cronic Localizare: frecvent epigastrică sau în hipocondrul drept Intensitate: sub formă de jenă, foame dureroasă, până la colicativă Iradiere: apare doar în ulcerul perforat, cu iradiere transfixiantă în spate Periodicitate: apare mai ales primăvara şi toamna Ritmicitate: se referă la relaţia apariţiei durerii cu ingestia de alimente şi diferă la cele două localizări: în ulcerul gastric – durerea apare precoce, la 1 -2 ore după ingestia alimentară şi aceasta declanşează chiar durerea în ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3 -4 ore postalimentar iar alimentaţia calmează durerea; este caracteristică durerea nocturnă sub formă de foame dureroasă (datorită hipersecreţiei acide crescute nocturn).

Greţurile şi vărsăturile Apar de obicei împreună, dar nu obligator. n Urmărim: n Frecvenţa: rare, frecvente sau incoercibile n Cantitatea: moderată în ulcere sau masivă, în stenoza pilorică. n Mirosul: de acetonă, în DZ; de amoniac, în gastrita uremică; de alcool, în gastrita etanolică; fecaloid, în fistule ileo-colice sau volvulus. n Aspectul hemoragic: poate fi cu sânge roşu, în ruptura de varice esofagiene sau frecvent de tip sânge digerat (în zaţ de cafea), în gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza gastrică, neoplasme gastrice, etc. n In general, greţurile şi vărsăturile sunt caracteristice pentru afecţiunile gastro-duodenale dar nu patognomonice. Ele pot să apară şi în alte contexte şi afecţiuni: sarcină, boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migrenă, encefalite, meningite, HIC); boli renale (IRC, colica renală); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice, etc.

n n n Anorexia apare frecvent precedată de inapetenţă. Ea poate fi de tip voluntar, când se doreşte o cură de slăbire sau poate fi falsă, datorită intensificării durerii post alimentar. Apare involuntar în gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric. Anorexia selectivă este tipic descrisă la pacienţii cu neoplasm gastric. 4. Scăderea ponderală poate fi uşoară (80% din greutatea ideală), moderată (80 -65%), şi severă (sub 65%) şi apare în toate afecţiunile gastro-duodenale. Este important a se şti intervalul de timp în care s-a produs slăbirea şi dacă ea a apărut în condiţiile unei alimentaţii normale.

n n 5. Eructaţiile – apar frecvent în ulcerul duodenal. 6. Aerofagia – apare mai fecvent la pacienţii cu gastrite cronice dar şi la ulcerul duodenal. n 7. Saţietatea precoce apare în ulcere gastrice şi gastrite acute. n 8. Alte semne digestive pot fi: bulimia, polifagia, hiperoxia, paraorexia apar mai ales în boli psihice.

Examenul obiectiv Inspecţia – poate evidenţia rar bombări în epigastru, mai ales în tumori gigante gastrice sau peristaltică accentuată în caz de stenoze pilorice. n Palparea - superficială şi mai ales profundă pun în evidenţă accentuarea durerii epigastrice. n – palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevanţă în anumite contexte clinice. – efectuarea manevrei clapotajului are importanţă clinică atunci când apar şi alte semne de stenoză pilorică (antecedente de ulcer duodenal, vărsături alimentare în cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2 zile )

n Percuţia: nu are valoare semnificativă decât în prezenţa unor tumori. n Ascultaţia se poate efectua cel mult dimineaţa pe nemâncate la pacienţii cu suspiciune de stenoză pilorică şi se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze în epigastru.

1. 7. SINDROAME DIGESTIVE n n Sindromul dispeptic Hiperstenic de tip ulceros – greţuri – dureri de tip ulceros, epigastrice, calmate de alcaline sau alimente, prezentând ritmicitatea şi periodicitatea tipică bolii ulceroase n pirozis n eructaţii n – vărsături matinale – constipaţie

Hipostenic de tip gastrititic (gastrite cronice, neoplasm gastric, hernie hiatală) – jenă dureroasă postalimentar – vărsături – greţuri – saţietate precoce – inapetenţă – eructaţii – balonări postprandiale – regurgitări

Organic (caracteristic fiecărui organ): – sindrom dispeptic esofagian – sindrom dispeptic ulceros – sindrom dispeptic colecistic (biliar)

Funcţional: – s. dispeptic de tip ulceros – s. dispeptic de tip reflux gastroesofagian – s. de dismotilitate, de tip hipostenic – s. dispeptic gazos: eructaţii postprandiale, balonări – s. dispeptic nespecific

Hemoragia digestivă superioară (HDS) n n Reprezintă sindromul clinic manifestat prin pierderea de sânge de la nivelul tractului digestiv superior. Cauzele HDS: – digestive: esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori esofagiene, sindrom Mallory-Weiss) n gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute hemoragice) n hepatice (ciroza hepatică cu HTP, gastropatie portală) n – extradigestive: hematologice: purpura trombocitopenică imună, alte sindroame hemoragice, CID, leucemii acute şi cronice, etc n afecţiuni sistemice: periarterita nodoasă, LED, amiloidoza n secundar unor medicaţii: corticoizi, aspirină, anticoagulante n afecţiuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditară, hemangioame cavernoase n

Manifestări clinice: n Hematemeza - eliminarea pe gură a sângelui din tractul digestiv superior şi poate fi sub formă de sânge roşu, când hemoragia este mare şi rapidă, neavând timp să se digere, sau poate fi sub formă de „zaţ de cafea”, când sângele este digerat deja în stomac. n Melena –eliminarea de sânge din tractul digestiv superior prin scaun, acestea având aspect specific: negre, lucioase, ca păcura.

n Hematochezia – eliminarea prin scaun de sânge roşu provenit din tractul digestiv superior dar numai în caz de pierderi masive şi cu peristaltică accelerată. n Rectoragia – eliminarea de sânge roşu din tractul digestiv inferior, recto-sigmoidian n Hemoragii oculte – eliminarea prin scaun de sânge din tractul digestiv superior care nu se observă clinic şi poate fi depistat numai reacţii chimice

Forme clinice de hemoragii 1. acute n - forme uşoare sub 1000 ml n - forme medii – între 1000 -2000 ml n - forme severe peste 2000 ml 2. cronice - pierderi mici, frecvent sub formă de hemoragii oculte

Manifestări clinice în formele acute de HDS: – – – astenie cefalee vertij tahicardie hipotensiune semne de şoc: transpiraţii reci, paloare marcată, anxietate, hipotensiune sub 80/mm. Hg. , tahicardie, puls filiform – semne directe de hemoragie, cauza directă a HDS, cel mai frecvent hematemeză sau melenă

Manifestări clinice în formele cronice de HDS – paloare – astenie – sindrom dispeptic de însoţire a cauzei hemoragiei: gastrite, duodenite, esofagite – dureri precordiale (angină) – semne clinice date de boala de bază care determină hemoragia cronică, depistată prin hemoragii oculte frecvent

Sindromul de stenoză n n Se referă uzual cel mai frecvent la stenoza pilorică, dar stenoza se poate produce şi la nivel duodenal, antral sau corp gastric. Clinic apar semnele tipice: saţietate, inapetenţă, vărsături în cantităţi mari cu alimente ingerate cu peste 8 ore înainte, uneori cu miros fetid. ; slăbire ponderală. Examenul abdomenului efectuat mai ales dimineaţa sau la mai multe ore, postprandial, pune în evidenţă prezenţa clapotajului. Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci

Sindromul de perforaţie gastroduodenal Reprezintă o urgenţă chirurgicală care trebuie recunoscută de orice medic. n Perforaţia este determinată de distrucţia peretelui gastric sau duodenal prin procesul ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc şi e însoţită de dureri intense, cu iradiere posterioară, care nu cedează la antalgicele obijnuite sau antispastice, realizând abdomenul acut chirurgical – abdomenul de lemn. n Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezenţa imaginilor hidro-aerice. n

Forme clinice realizate: – liberă – când conţinutul se revarsă în cavitatea peritoneală rezultând peritonita acută – acoperită – când perforaţia este acoperită de peritoneu sau epiplon şi rezultă o peritonită acoperită – penetraţie – când perforaţia se realizează în organele din jur: pancreas, intestin, ficat, etc.

Sindromul neoplazic Poate apare la nivelul esofagului şi la nivelul stomacului, frecvent pe mica sau marea curbură. Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducând la linita plastică sau poate duce la perforaţie, cu apariţia peritonitei neoplazice. n Clinic apare un sindrom de împregnare neoplazică: inapetenţă, scădere ponderală importantă, sindrom subfebril, astenie marcată, paloare. n In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citată frecvent anorexia selectivă pentru carne. n Diagnosticul este suspectat în prezenţa hemoragiilor oculte, cu anemie secundară şi este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie. n

INVESTIGAŢII PARACLINICE IN BOLILE ESOFAGULUI ŞI STOMACULUI 1. Examenul radiologic baritat – este cel mai vechi procedeu folosit în vederea investigării esofagului şi stomacului, cu ajutorul unei substanţe de contrast. El are o sensibilitate inferioară endoscopiei dar este util în aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul esofagului (cu pastă groasă), de la nivelul stomacului, util în decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a herniei hiatale (poziţia în trendelenburg), a nişei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum şi evidenţierea compresiunilor extrinseci. n Examenul baritat se poate efectua scopic, urmărind şi motilitatea pereţilor, peristaltica precum şi grafic, în imagini seriate. n

n 2. Endoscopia – reprezintă investigarea tractului digestiv cu ajutorul fibro şi/sau videoendoscopului. Este cert mult mai eficientă decât examenul baritat, având specificitate mare pentru porţiunea eso-gastro-duodenală. Ea permite evidenţierea leziunilor mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie în vederea examenului histopatologic, a lumenului, care poate fi obstruat din interior sau prin compresiune extrinsecă. De asemenea permite urmărirea motilităţii regionale şi efectuarea unor manevre terapeutice prin endoscop (ligatură de varice esofagiene).

3. Ecoendoscopia – reprezintă asocierea la endoscop a unui transductor care permite şi examenul ecografic în vederea examinării leziunilor din grosimea peretelui. n 4. Ecografia abdominală – are valoare mai mică, permiţând doar evidenţierea unor tumori mari la nivelul peretelui gastric sau prezenţa unei secreţii gastrice crescute matinal (în ulcerul duodenal). n 5. Tomografie computerizată (TC) – este mai sensibilă decât ecografia în evidenţierea tumorilor gastrice dar şi a adenopatiilor regionale. n

n n n 6. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) – este mai sensibilă decât TC, dar nu poate preciza nici ea natura formaţiunilor tumorale. 7. Eso-gastrograma – reprezintă înregistrarea electrică a motilităţii esofagului şi stomacului utilă mai ales în tulburările funcţionale. 8. Examenul anatomo-patologic – se efectuează obligator prin intermediul endoscopului prin lavaj cu examen citologic şi biopsie. Este obligatorie în neoplasmul gastric, limfomul gastric şi infecţia cu Helicobacter Pilory (HP). 9. Determinarea infecţiei cu H. P. - în afara descrierii prin examen morfo-patologic, se pot decela şi titra, anticorpii anti-HP din serul pacienţilor. 10. Manometria şi Ph-metria au valoare doar în tulburările funcţionale eso-gastro-duodenale şi sunt rar folosite la noi.

1. 8. INTESTINUL n n n n Anamneza Vârsta: - la copii şi tineri apar mai frecvent enterocolitele acute şi apendicita acută. - la adulţi - colitele cronice - la vârstnici – constipaţia, infarctul mezenteric, neoplasmul de colon şi tosigmoidian AHC: este frecventă predispoziţia familială pentru: colita ulcero-hemoragică (boala Crohn), colita ulceroasă, neoplasmul de colon, constipaţia boli cu transmitere ereditară: enteropatia glutenică, deficite enzimatice digestive (lactază, sucrază).

APP: n n boli infecţioase care pot avea răsunet asupra intestinului: dizenteria, toxiinfecţii alimentare, parazitoze, febra tifoidă, etc. boli generale, metabolice, ce pot afecta şi intestinul: diabetul zaharat, mai ales cel decompensat, insuficienţa cardiacă şi renală, hipertiroidismul, dislipidemii, etc. alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliară, pancreatită cronică sau acută, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatică, etc. intervenţii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau parţiale, pancreatectomii parţiale, colecistectomie, rezecţii intestinale sau de colon; intervenţiile chirurgicale pot constitui cauze de aderenţe şi ocluzie intestinală.

Condiţii de viaţă şi muncă n igienă alimentară deficitară şi mai ales neigienică, poate determina apariţia de toxiinfecţii alimentare, enterocolite acute şi cronice n alcoolismul cronic – enteropatia cronică n consumul de purgative – enteropatii medicamentoase n intoxicaţia cu plumb – colica saturninică

Istoricul bolii: n Este important de aflat modul de debut al bolii, acut (perforaţia intestinală, infarctul mezenteric, apendicita acută, ocluzia intestinală) sau cronic, lent, (enterocolite cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcero-hemoragică, tbc intestinal

Simptome generale: n n n pierdere ponderală, lentă sau acută; febră, în enterocolite acute, neoplasm intestinal; carenţe vitaminice, osteoporoză, tetanie, edeme carenţiale - apar în sindroame de maldigestie şi malabsorbţie, neoplasme intestinale; paloare prin anemie secundară aportului insuficient sau pierderilor cronice Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrom) care apare post rezecţii gastrice şi determină apariţia de transpiraţii, palpitaţii, ameţeli, tremurături, astenie, hipotensiune, diaree.

Simptome clinice locale Colica intestinală este determinată de spasmul musculaturii parietale cu distensie şi este asociată şi cu tulburări ale tranzitului gazos. n Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic. Ileusul dinamic poate însoţi alte colici cum ar fi cea renală. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin tumori, inflamaţii, cicatrici postoperatorii şi este însoţită de oprirea tranzitului alimentar şi gazos, urmat de vărsături repetate, chiar incoergibile, de tip fecaloid. n

Durerea din apendicita acută – durere de tip colicativ, urmată de semne de iritaţie peritoneală, cu greţuri şi vărsături. Ulterior durerea se poate cantona epigastric pentru ca în final să rămână la nivelul fosei iliace drepte. n Durerea din perforaţia intestinală este intensă, iniţial localizată, pentru ca ulterior, în caz de peritonită să devină generalizată. n

Durerea din infarctul mezenteric – este o durere în mezogastru, repetitivă, cu greţuri şi vărsături, până la şoc-colaps. n Durerea recto-sigmoidiană sau tenesmele – apare ca o tensiune dureroasă rectală cu prezenţa necesităţii imperioase de defecare dar fără efect sau minor. n Durerea anală, la defecare apare mai ales în caz de hemoroizi, fisuri anale, abces perianal. n

2. Tulburări ale tranzitului intestinal Se manifestă prin: Diaree: eliminare frecventă de scaune lichide sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate. n Constipaţie: eliminare rară de fecale, până la câteva zile, de consistenţă crescută, în cantitate şi volum, mică, uneori, sub formă de schibale. n Ileusul: oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului; acesta poate fi funcţional sau organic n n

INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN BOLILE INTESTINULUI n n n A. Examenul coprologic: oferă date asupra digestiei şi absorbţiei Examenul macroscopic: Cantitativ pe 24 h se elimină aprox. 150 -300 mg. Consistenţa poate fi normală, dură, pietroasă, lichidă, semilichidă variind în funcţie de cantitatea de apă si de calitatea alimentelor. Forma scaunului este cilindrică în mod normal; patologic poate fi de formă ovoidală, de dimensiuni variabile, compact, mase multilobate (dischineziile rectale) sau neformate, păstoase sau sub formă de schibale (scaune ca fecalele de capră)

n Culoarea normală este brună, în funcţie de alimentaţie poate fi mai închis (alimentaţie bogată in carne, fier, spanac, sfeclă, afine, cărbune medicinal) sau mai deschis in caz de alimentaţie vegetală, de diaree, administrare de bariu sau lipsa secreţiilor biliare) n Mirosul depinde de alimentaţie, într-o alimentaţie intens vegetariană mirosul este puternic, acid în procesele de fermentaţie şi putrid în putrefacţie. n Aspectul general al scaunelor mai are în vedere şi falsa diaree, lienteria şi produsele patologice din scaun.

n Falsa diaree: este de fapt o stare de constipaţie, unde stagnarea materiilor fecale induce iritaţie locală ceea ce determină fenomene exudative care lichefiază parţial bolul fecal. În timpul defecaţiei sunt eliminate fecale de consistenţă crescută apoi o masă lichidă sau semilichidă ceea ce se confundă cu diareea. Scaunul recoltat în recipient are aspect heterogen cu conţinut de masă solidă şi semilichidă. n Lienteria: reprezintă eliminarea prin scaun de resturi alimentare insuficient digerate, scaunul este neomogen, cu fibre musculare nedigerate, amidon liber, fibre de celuloză şi grăsimi.

n n n n Produse patologice în scaun: sânge, puroi, mucus, paraziţi, calculi biliari, corpi străini. Sângele în scaun poate fi: roşu nedigerat: în cancerul de colon, polipi, rectocolita ulcero-hemoragică (RUH) sânge digerat: în caz de ulcer gastric şi duodenal, varice esofagiene (melena) Puroiul poate să fie amestecat cu materiile fecale sau izolat. Apare în RUH, cancere infectate, dizenterie. Mucusul este prezent în RUH, consumul crescut de celulozice, ce produc iritaţie locală. Paraziţi: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali.

Examenul fizico - chimic: Reacţia se determină cu hârtie de turnesol: acidă: în inaniţie, regim vegetarian, colopatie de fermentaţie, icter mecanic n alcalină: regim carnat, în colopatie de putrefacţie. n Hemoragiile oculte se determină prin reacţia Gregerson sau Hemocult. Cercetarea hemoragiilor oculte presupune ca bolnavul să se alimenteze 3 zile cu lapte, cartofi, făinoase şi ceai. Trebuie avut în vedere ca mâncarea să nu conţină preparate cu fier (carne), afine, mure şi ca bolnavii să nu prezinte gingivite, stomatite, abcese dentare, carii dentare. Deasemenea trebuie excluse sângerările de origine ano-rectală (hemoroizi, fisuri, polipoze). Acestea ar putea da o reacţie fals pozitivă. n n

Examenul microscopic: pune în evidenţă existenţa resturilor alimentare (de origine animală, ca fibre musculare, grăsimi, elemente ale ţesutului conjunctiv sau de origine vegetală (precum amidonul, celuloza), elemente celulare ca leucocite, eozinofile, mucus, paraziţi şi ouăle acestora. n Examenul bacteriologic: recoltarea se face în recipiente sterile efectuându-se culturi pentru febra tifoidă, salmoneloză, dizenterie bacilară. n

B. Examenul radiologic n Radiografia abdominală simplă evidenţiază: – Nivele hidroaerice în ocluzia intestinală – Pneumoperitoneu în perforaţia intestinală n Examenul baritat: se practică aproape exclusiv pentru examenul intestinului subţire, de regulă în continuarea celui gastro-duodenal. Se urmăreşte: – – Viteza de tranzit a substanţei de contrast Repartiţia ei Calibrul intestinal, desenul mucoasei Plusurile şi minusurile de substanţă (plus în diverticuloză şi minus în procese intraluminale). Detaliile se obţin prin radiografii la intervale de 10 -30 minute.

n Irigografia şi irigoscopia: n Substanţa de contrast se introduce prin clismă şi se urmăreşte radiografic sau radioscopic progresiunea ei în colon. n Se urmăreşte: calibrul intestinal, plusurile şi minusurile de substanţă n Astfel se pot decela: ptoza de colon, dolicomegacolon, dilataţii, stenozări prin bride, spasm colonic, tumori, diverticoli

C. Examenul endoscopic al intestinului Indicaţii: n Hemoragii digestive superioare n Tumori intestinale n Sindrom de malabsorbţie n Enterite, limfoame intestinale Contraindicaţii: n Stenoze intestinale superioare n Stare generală alterată n Ischemie mezenterică

n Colonoscopia: se realizează cu colonoscopul care explorează tot colonul. Rectul şi sigmoidul se explorează cu rectosigmoidoscopul. Bolnavul trebuie bine pregătit, prin regim alimentar, clisme, purgaţii. Înaintea efectuării manevrei se face o mică anestezie generală, sau cel puţin sub sedative, antalgice şi antispastice pentru a uşura efectuarea manevrei şi suferinţa bolnavului. n Indicaţii: – – – Cancerul colonorectal Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii Hemoragii digestive inferioare Diareei cronice, constipaţii cronice, anemii neelucidate Supravegherea leziunilor neoplazice

n D. Biopsia gastrică, esofagiană, intestinală, colonică, rectală se realizează prin manevra endoscopică sau prin manevra oarbă. n Prin manevra endoscopică se realizează biopsia esofagiană, gastrică şi colonică. Intestinul subţire se examinează numai enteroendoscopic şi radiologic, iar biopsia se face în mod “orb”.

n Din fragmentul biopsiat se fac determinări – Histochimice – Biochimice – Bacteriologice n În funcţie de rezultatele obţinute prin biopsie se poate monitoriza o leziune precanceroasă.

SINDROAMELE CLINICE INTESTINALE A. SINDROMUL DIAREIC Definiţie: sindromul diareic constă în eliminarea a mai mult de trei scaune pe 24 de ore de consistenţă scăzută (lichide sau semilichide), abundente, conţinând resturi alimentare nedigerate, generate de factori intestinali: parietali sau luminali, infecţioşi, parazitari. n Mecanisme patogenice: n n – Tranzit accelerat provocat de factori extraintestinali (hipertiroidism, vagotomie) sau intestinali (secreţii exagerate, iritaţie locală) – Exudaţie-inflamaţie: dizenterie, RUH – Hipersecreţie: săruri biliare, laxative, sindrom Zollinger- Ellison – Diareea osmotică prin scăderea absorbţiei de lichide în ileon şi colon: deficite enzimatice, purgative

Etiologie: Cauze digestive: n Cauze intestinale: n n n n Infecţii bacteriene şi virotice Infecţii parazitare Leziuni inflamatorii specifice şi nespecifice: enterocolite, RUH, boala Crohn Afecţiuni tumorale: polipoza, cancer Deficite enzimatice: peptidază, lactază Afecţiuni vasculare: stază în insuficienţa cardiacă, ischemia mezenterică cronică Afecţiuni iatrogene: rezecţii intestinale, iradiere, antibiotice, laxative, colestiramina

Cauze extraintestinale: n n n Gastrogene: gastrita cronică, vagotomie Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizaţi Pancreatogene: pancreatita cronică Cauze extradigestive: n n n n Funcţionale: emoţionale, colon iritabil Intoxicaţii: exogene(Pb, As, alcool) endogene(uremia) Boli cardio vasculare, insuficienţa cardiacă, ischemia mezenterică cronică Boli carenţiale: scorbut, pelagra Colagenoze: LED, sclerodermia Boli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza Boli endocrine: hipertiroidism, Addison, Zollinger- Ellison

Simptomatologia clinică a. Simptome generale: febră, inapetenţă, adinamie, scădere ponderală, oligurie, lipotimii n b. Simptome funcţionale: scaune diareice, balonare, colici abdominale, uneori tenesme n c. Semne obiective: deshidratare, sensibilitate difuză sau localizată la palparea abdomenului; tuşeul rectal poate exclude patologia anorectală asociată. n

Examene paraclinice § Examen radiologic § Examen endoscopic şi biopsie § Examen coprologic: digestie, coproparazitologic, coproculturi § Examinări paraclinice pentru stomac, ficat, pancreas, căi biliare

n n n n Evoluţia: în formele acute este de scurtă durată şi mai ales sub tratament, iar în formele cronice este de lungă durată Complicaţii: Dezechilibre hidro-electrolitice Deficite vitaminice, anemii Complicaţii infecţioase locale ca diverticulita, perforaţii intestinale ca în febra tifoidă Infecţii urinare şi biliare Maldigestie-malabsorbţie

B. SINDROMUL CONSTIPAŢIEI n n n Definiţie: eliminarea întârziată a materiilor fecale, 1 scaun la mai mult de 3 -4 zile sau 2 scaune pe săptămână sau eliminarea de mai multe scaune pe zi, cu cantităţi mici de fecale de consistenţă crescută şi hiperdigestie. Etiologia: a. Habituală sau primară: Tulburări funcţionale motorii ale intestinului gros cu diminuarea peristalticii Este favorizată de: sex feminin, sedentarism, restricţii de lichide, alimente bogate în celuloză, multiparitatea, vârsta înaintată

b. Simptomatică sau secundară n Ulcerul gastro-duodenal n Neoplasmul de colon n Dolicomegacolon n Periviscerite n Compresiuni extrinseci n Hipotiroidism n Saturnism, opiacee n Stări febrile

Simptomatologia clinică: a. Simptome generale: adinamie, cefalee, insomnie, depresie psihică b. Simptome funcţionale: meteorism, flatulenţă, inapetenţă, greaţă, constipaţie, colici, palpitaţii, dureri precordiale, tahicardie c. Semne obiective: n halena fetidă n limba saburală n meteorism n coarda colică n garguismente la palpare n tuşeu rectal cu schibale, hemoroizi, fisuri anale , formaţiuni tumorale

Examene paraclinice: n rectoscopie n examenul coproparazitologic n irigografie n examenul endoscopic cu biopsie n colonoscopie virtuală

Evoluţia: de obicei cronică, uneori alternantă cu diaree sau cu falsă diaree; instalarea acută a unei constipaţii ridică suspiciunea unei stenoze organice. Complicaţii: n hemoroizi n fisuri anale n fistule n infecţii urinare si biliare

C. SINDROMUL RECTOSIGMOIDIAN Definiţie: tulburări ale tranzitului intestinal pentru materii fecale şi uneori pentru tranzitul gazos, cu predominanţa scaunelor diareice, tenesmelor şi prezenţa uneori a corzii colice sigmoidiene. n Etiologia: n – – – Rectocolita ulcero-hemoragică (RUH) Boala Crohn Fistule rectale Polipi rectali Tromboflebita hemoroidală Rectite

Simptomatologia clinică a. Semne generale: astenie, pierdere ponderală b. Semne locale: cel mai semnificativ este tenesmul, de regulă apare constipaţia, uneori diaree cu scaune reduse cantitativ c. Semne obiective: examenul rectal evidenţiază hemoroizi; fisuri anale; fistule; abces perianal; tumora rectală; scaune cu mucus, puroi, sânge. Examene paraclinice: n n recto-sigmoidoscopie examenul coproparazitologic irigografie examenul endoscopic cu biopsie

D. SINDROMUL DE MALABSORBŢIE n Definiţie: reprezintă totalitatea manifestărilor digestive şi extradigestive de cauze diferite, care generează tulburări ale digestiei, absorbţiei, transportului şi metabolizării principiilor alimentare. n Etiopatogenia: se suprapune în mare parte cu etiopatogenia diareei

Simptomatologia clinică n a. Semne generale: scădere ponderală, astenie, paloare, ajungându-se pînă la denutriţie şi dezvoltarea unui TBC pulmonar n b. Simptome digestive: – – – dureri abdominale diaree cronică- steatoree anorexie greţuri, vărsături flatulenţă

c. Semne obiective: n n n n n deficit ponderal tegumente palide, uscate uneori cu peteşii, aspect pelagroid hipotrofie şi hipotonie musculară glosită tetanie musculară edeme hipoproteice abdomen meteorizat sau escavat osteoporoză dureri la palpare în mezogastru semne de polineuropatie

Datorită malabsorbţiei apar anumite sindroame carenţiale: n anemia feriprivă sau megaloblastică n hipocalcemia (datorită malabsorbţiei vitaminei D) cu: § spasmofilie § osteoporoză § osteomalacie n pierderi de K cu: parestezii musculare, tulburări de ritm n hipovitaminoze: - vitamina A – asociată cu hemeralopie n - Vitamina K - asociată frecvent cu hemoragii n - Vitamine B - asociate cu neuropatii şi tulburări trofice n - Vitamina B 12 – asociată cu anemie Biermer n edeme prin pierdere de proteine

Explorări paraclinice: n n n Examenul coprologic pentru digestie: amidon, proteine, lipide Hemograma Ionograma din sânge şi urină ELFO Biopsie din mucoasa intestinală Explorarea sistemului osos pentru osteoporoză Evoluţie şi prognostic: este în funcţie de etiologie, intensitatea şi durata afecţiunii factorilor etiologici ca alcoolul, purgativele, antibioticele, infecţiile, rezecţiile gastrice şi intestinale

1. 10. FICATUL Anamneza n Vârsta: n La nou născuţi – icter prelungit neo-natal, în incompatibilitatea Rh feto-maternă, ictere infantile congenitale n În copilărie - ictere congenitale prin tulburări metabolice de captare, conjugare şi excreţie a bilirubinei: sindrom Crigler. Najjar, S. Dubin-Jonson, S. Rotor; hepatita cu virus A; tumori benigne n Adulţi - hepatite A, B, C; mononucleoza infecţioasă; infecţia cu citomegalovirus; ciroza hepatică; hepatite cronice toxice; neoplasm de cap de pancreas; icter mecanic n Vârstnici - hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme primare sau metastatice hepatice, neoplasme de cap de pancreas

n Sexul: n la femei, prin particularităţile hormonale apar mai ales hepatite colestatice, ciroza biliară n La bărbaţi apare mai ales hepatita cronică şi ciroza etanolică, neoplasmul hepatic primitiv n AHC: ictere congenitale, ficat polichistic, hepatite acute în familie

n n n n APP: au importanţă pentru corelaţia lor cu diferite afecţiuni survenite mai tardiv. Acestea pot fi: Boli infecţioase acute: hepatita virală acută (B, C, Delta), leptospiroza, septicemii, toxiinfecţii alimentare grave, infecţia cu Citomegalovirus Boli infecţioase specifice: TBC, sifilis Alte boli digestive: litiază biliară, hepatite cronice colestatice, rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn, ulcer gastro-duodenal, pancreatite cronice Boli cardiace cu stază hepatică: insuficienţa cardiacă dreaptă şi globală, pericardita exsudativă Intoxicaţii cu substanţe toxice: ciuperci, organo-fosforice, tetraclorura de carbon, antibiotice Intervenţii chirurgicale abdominale, tratamente parenterale, transfuzii, etc

Condiţii de viaţă şi muncă n n n Prin posibilitatea infecţiei cu viruşi: medicii, asistentele, infirmierele; prin posibilitatea expunerii la toxice cu tropism hepatic; anesteziştii, cu halotan; muncitorii din inds. vopselelor, lacurilor; personalul din zootehnie-leptospiroze, chist hidatic, etc; Deplasări în ţări tropicale: infecţii cu Leishmania, schistostomiază Colectivităţile de copii, soldaţi, sunt expuşi la infecţii virale cu virus A Consumul cronic de etanol Consumul cronic de medicamente posibil hepatotoxice Istoricul bolii – este necesar pentru a evidenţia modalitatea de debut, acut sau cronic, evoluţia în timp, alte semne de însoţire, dacă a efectuat tratament, ce complicaţii a avut, etc.

Simptomatologia din afecţiunile hepatice n n A. Semne generale Alterarea stării generale: hepatite cronice active, ciroze hepatice decompensate, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatite acute fulminante, hepatite acute toxice, etc. n Febră, frisoane – abcesul hepatic, stări septice cu interesare hepatică, hepatocarcinomul, angiocolite, colecistite acute, etc. n Tulburări generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, scăderea capacităţii de muncă, stări depresive, tulburări ale ritmului somn-veghe, comă etc.

n B. Semne hepatice: n Hepatalgia – apare prin distensia capsulei Glisson (hepatită acută, n Dureri intense apar în: tromboza venelor suprahepatice (S. Budd. Chiari), insuficienţa cardiacă dreaptă acută din tamponada cardiacă, trombembolismul pulmonar; abcese hepatice cu reacţie peritoneală localizată, hepatocarcinoame avansate cu sau fără ascită carcinomatoasă, etc. ficat de stază) sau prin interesarea peritoneului visceral supraiacent, secundară unor procese inflamatorii sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom, angiocolecistită acută. Uneori durerea este de tip surd, ca o jenă la nivelul hipocondrului drept, în hepatite acute, chiste hepatice, abces hepatic sau rar, în hepatocarcinom la debut.

n Tulburări dispeptice: greţuri, vărsături, balonări postprandiale, pirozis, eructaţii, tulburări de tranzit intestinal, constipaţie sau diaree, etc. n Tulburări hemoragice datorită tulburărilor de sinteză a factorilor de coagulare şi a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze, purpură, rectoragii; hematemeză sau melenă prin ruptură de varice esofagiene, etc.

n n C. Semne din partea altor aparate: La nivelul tegumentelor şi mucoaselor: – prurit în icterul colestatic şi în chiste hidatice hepatice – erupţii cutanate alergice prin insuficienţă de clearance al antigenelor intestinale – noduli subcutanaţi în TBC, colagenoze, sarcoidoză – fenomene Raynaud, în crioglobulinemiile din hepatitele cronice autoimune – fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie şi hipersplenism – hiperpigmentaţie în hemocromatoză – eritroza palmară şi retracţia Dupuytren în ciroza hepatică – paloarea după HDS

n Ap. locomotor: dureri musculare şi articulare în hepatitele acute virale şi autoimune n Modificări endocrine: § La bărbaţi: ginecomastie, atrofie testiculară, hipopilozitate, scăderea libidoului prin hiperfoliculinemie § La femei: amenoree, sterilitate – Ap. cardio-vascular: tulburări de ritm (bradicardie în icterul mecanic, aritmii, tahicardie în HDS) n dureri precordiale n hipotensiune post HDS până la şoc-colaps n

Ap. respirator: dispnee, tuse, expectoraţie, dureri toracice, etc; Tulburări ale SNC şi psihice: n flapping tremor n polineuropatii periferice mai ales în hepatitele cronice şi ciroza etanolică n tulburări de comportament şi conştienţă, până la obnubilare şi comă, în ciroze

Examenul clinic obiectiv n n n Inspecţia - cuprinde semne tipice pentru diagnosticul de boală hepatică. Stare generală: de la bună în hepatite acute sacu cronice, compensată până la influenţată şi gravă, în hepatocarcinoame şi ciroza hepatică decompensată. Stare de conştienţă: prezentă, normală la formele cronice, compensate, până la comă în encefalopatia portală şi hepatite acute fulminante. Stare de nutriţie: bună sau fals bună, la cei cu edeme; denutriţie şi caşexie, la cei cu ciroză decompensată şi hepatocarcinoame. Facies: subicteric sau icteric, cu venectazii pe pomeţi la cei cu etiologie etanolică; buze roşii, carminate, specifice cirozei.

n n n Examenul tegumentelor şi mucoaselor: Icter sclero-tegumentar – hepatite acute şi cronice, ciroze hepatice Eritroza palmară şi ştergerea eminenţei tenare şi hipotenare, în ciroze hepatice n Steluţe vasculare sau angioame stelate, cu aspect de păianjen, pulsatile care dispar la presiune şi se reumplu imediat, din centru spre periferie, în cirozele hepatice; apar în explozie în fazele de activare ale hepatitelor cronice, mai ales în decolteu, în teritoriul cav superior n Ginecomastie, dispariţia pilozităţii sau inversarea tipului de pilozitate la bărbaţi, cu caracter feminin, în ciroza hepatică n Manifestări de tip hemoragic cutaneo-mucos: epistaxis, gingivoragii, peteşii, purpură, echimoze, în puseele evolutive ale hepatitelor cronice şi în cirozele hepatice mai ales decompensate

n n n n Examenul ţesutului celular subcutanat: nutriţie bună în hepatite acute denutriţie la formele cronice caşexie, la cei cu ciroze decompensate şi cu hepatocarcinoame edeme declive sau generalizate, cu ascită sau anasarcă Examenul aparatului osteo-articular: dureri articulare atrofia musculaturii scheletice cu apariţia omului păianjen: abdomen voluminos cu membre subţiri, scheletice; n Examenul aparatului respirator: torace conoid la cei cu ascită, diminuarea ampliaţiilor respiratorii bilateral sau unilateral, în caz de pleurezie baza

n n n n n Examenul aparatului cardio-vascular: frecvent hipotensiune - în ciroza hepatică etanolică dacă se instalează cardiomiopatia dilatativă, pot să apară: sufluri, tulburări de ritm, zgomote de galop Examenul aparatului reno-urinar: oligurie până la insuficienţa renală, în sindromul hepato-renal din ciroza hepatică decompensată Examenul SNC: normal în forme compensate sau hepatita A fenomene de dezorientare temporo-spaţială cu obnubilare şi chiar comă, la cei cu ciroză prezenţa semnelor extrapiramidale (flapping tremor, semnul roţii dinţate) în encefalopatia porto-cavă amorţeli, furnicături şi tulburări ale sensibilităţii datorită polineuropatiei din ciroza hepatică etanolică

n n Examenul aparatului digestiv: Examenul cavităţii bucale în ciroza hepatică: – Foetor hepatic (miros de mere putrede datorită prezenţei substanţelor volatile – metilmercaptanul - din intestin) – Buze carminate – Limba roşie, zmeurie, lăcuită – Cheilita şi glosita – Ragade comisurale – Paradontopatii, gingivite uneori gingivoragii, dentiţie deficitară n Toate aceste modificări apar datorită hipovitaminozelor şi tulburărilor electrolitice precum şi celor hematologice, din ciroza hepatică.

Examenul abdomenului n Pacienţii cu ciroză hepatică au un aspect tipic: n Abdomen destins de volum, prin prezenţa ascitei, care realizează două aspecte: de batracian (revărsat pe flancuri) sau de obuz (proeminent spre ombilic) Tegumente lucioase, cu prezenţa de vergeturi pe flancuri, îngroşate Ştergerea cicatricii ombilicale sau hernierea ei Prezenţa de circulaţie colaterală datorită hipertensiunii portale (HTP): de tip porto-cav, periombilical (aspect numit „cap de meduză”) sau de tip cavo-cav (pe flancuri şi abdomino-toracic); prin echo-doppler sau tomografic se poate vedea şi repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom Cruveilhier-Baumgarten) La persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul hipocondrului drept o bombare datorită hepatomegaliei importante n n

Palparea abdomenului: n n n Se începe cu palparea abdomenului pentru orientare, după care se va efectua palparea ficatului. Ea se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual şi prin balotare. Palparea monomanuală, cu doctorul de partea dreaptă a pacientului se palpează: Se porneşte cu mâna dreaptă din fosa iliacă dreaptă spre rebordul costal rugând bolnavul să stea relaxat şi să inspire profund Se acroşează cu marginea cubitală a mâinii drepte marginea inferioară a ficatului, în inspir profund Palparea bimanuală: cu ambele mâini, se porneşte din fosa iliacă dreaptă spre rebord, în timpul inspirului, degetele alunecând prin balans, pe abdomen.

n Balotarea sau semnul cubului de gheaţă se efectuează doar în caz de ascită. Se imprimă presiuni bruşte asupra ficatului mărit de volum, care datorită prezenţei lichidului va reveni în mâna doctorului, ca şi cubul de gheaţă care pluteşte pe apă. n Rezultatul palpării va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: mărime, consistenţă, sensibilitate, suprafaţă, margine inferioară şi mobilitate. n In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stâng. Creşterea lui

Modificări patologice ale ficatului la palpare: n Hepatomegalie difuză: – – n Boli hepatice: hepatite acute şi cronice, ciroze Boli cardio-vasculare: insuficienţa cardiacă dreaptă şi globală, tromboza de venă cavă inferioară sau suprahepatice Boli hematologice: leucemii acute şi cronice, limfoame maligne Boli generale şi metabolice: colagenoze, amiloidoză, tezaurismoză Hepatomegalie parţială - în caz de tumori benigne sau maligne cu localizări hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.

n n – – – n Modificări ale suprafeţei hepatice - normal aceasta este regulată, netedă. Patologic apar: Hepatomegalii cu suprafaţă regulată: hepatite acute şi cronice, steatoza hepatică, ficatul de stază, etc. Hepatomegalii cu suprafaţa neregulată: microgranulară, greu de decelat – limfoame, ciroze hepatice Hepatomegalii cu suprafaţă neregulată, macrogranulară: chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom La palparea suprafeţei ficatului se adaugă şi manevra refluxului hepato-jugular care este pozitivă, cu apariţia turgescenţei jugularelor în hepatomegalia de stază din insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală. Manevra pune în evidenţă caracterul reductibil al ficatului de stază sub tratament, dând acestuia denumirea de "ficat în acordeon".

n n Modificări ale consistenţei ficatului - normal, aceasta este moale, de organ. Patologic: – – – Consistenţă moale: hepatita acută virală, steatoza hepatică Consistenţă elastică: chiste mari hidatice sau abces hepatic Consistenţă uşor crescută: ficat de stază cronică, hepatite cronice Consistenţă dură: ciroza hepatică Consistenţă foarte dură: cancer hepatic

Modificări ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este îngustă şi netedă. Patologic apare: – Margine rotunjită: ficat de stază, hepatite cronice – Margine ascuţită, dură: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic n Sensibilitatea: – Hepatomegalie nedureroasă: steatoză hepatică, hepatite cronice, amiloidoza hepatică, ciroza hepatică – Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de stază, abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepatic n Modificări ale mobilităţii ficatului - normal, ficatul este mobil cu mişcările respiratorii. Patologic poate să apară o imobilitate a acestuia în caz de abces subfrenic sau în perihepatite. n

n n Palparea splinei – se efectuează în vederea completării diagnosticului având în vedere interrelaţia anatomică şi funcţională între cele două organe. Palparea splinei se face mono sau bimanual, pornind din fosa iliacă dreaptă. Apar splenomegalii în: hepatita cronică activă, ciroza hepatică, boli metabolice şi hematologice.

Ascultaţia n Se foloseşte rar în bolile hepatice având rol doar în diagnosticul frecăturilor hepatice din infarctele hepatice cu perihepatită; prezenţa de sufluri în aria hepatică (rar) secundare neoangiogenezei tumorale din tumorile hepatice primitive sau secundare.