1 2 a KDIGO Kidney Disease Improving Global

1 -2 a. 만성콩팥병의 단계 (KDIGO) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)

1 -3 a. 평가사구체여과율 공식 Cockcroft-Gault Equation (140 – age) x weight (kg) (x 0. 85 if female) 72 x Scr (mg/d. L)

1 -3. 신장학계산기 앱 & 웹사이트 http: //www. nkdep. nih. gov/ http: //hkl. schmc. ac. kr/

1 -4. 나이에 따른 사구체여과율의 변화 매년 평균 e. GFR 소실 ~ 1 m. L/min/1. 73 m 2 20세 120 m. L/min/1. 73 m 2 -> 70세 70 m. L/min/1. 73 m 2 Reference Table for Population Mean e. GFRs From NHANES III Age (Yr) Mean e. GFR* 20 -29 116 m. L/min/1. 73 m 2 30 -39 107 m. L/min/1. 73 m 2 40 -49 99 m. L/min/1. 73 m 2 50 -59 93 m. L/min/1. 73 m 2 60 -69 85 m. L/min/1. 73 m 2 70+ 75 m. L/min/1. 73 m 2 NHANES : Third national health and nutrition examination survey Coresh J Am J Kid Dis 41: 1, 2003

2 -1. 유병율과 임상실행계획 e. GFR USA 유병율* KOR % Action plans 1 > 90 3. 6 1. 6 Diagnosis, Treatment, Delay of progression 2 89 -60 6. 5 1. 9 Evaluation of progression 3 59 -30 15. 5 3. 9 Evaluation and treatment of complications 4 29 -15 0. 7 0. 4 Preparation of dialysis 5 < 15 0. 12 Dialysis CRF 4. 42 * 백만명 중 유병율 Kim KS, 2007 USRDS 2008

USRDS 2012

3. 요독증의 병태생리 Estimated Selected Complications in NHANES III, 1988 -1994 Estimated Selected Complications in NHANES III, ’ 88 -’ 94 • • 빈혈, 영양실조, 탄수화물, 지방, 단백질 대사이상 전신염증과 진행콩팥손상과 관련, C-reactive protein 증가 알부민과 fetuin 같은 음성 급성기반응물질 감소 영양실조-염증-죽상경화증/석회화증후군 (MIA 증후군) K/DOQI Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1): S 111, 2002

3 -2. 칼슘과 인대사질환 • 뼈조직형태의 3가지 지표 (TMV system) bone Turnover (뼈전환) bone Mineralization (뼈무기질침착) bone Volume (뼈용적) • Biomarkers PTH Bone ALP

3 -2 -1. 만성콩팥병 뼈소견 다. Fibroblast Growth factor 23 (FGF-23) • Phosphatonins family • Osteocytes에서 분비 • 주작용; 근위세관의 luminal Na/phosphate cotransporters (NPT 2 a, c)표현을 하향조절 인의 콩팥재흡수감소 인의 콩팥배출증가 • 다른 작용; 1 a-hydroxylase 억제 25 -hydroxyvitamin D [25 -(OH)D]에서 1, 25 -dihydoxyvitamin D [1, 25(OH)2 D 3 (calcitriol)]로 변환감소 - > 장내 인산염흡수 억 제 • 부갑상샘에서 PTH 분비억제 • 투석환자에서 FGF-23의 증가는 좌심비대와 사 망률의 독립적 위험인자 NHERF 1; sodium-proton exchanger regulatory factor 1 Kidney International 75, 882 -889 , 2009

3 -2 -1. 만성콩팥병 뼈소견 마. 낭성섬유뼈염, osteitis fibrosa cystica (고뼈전환) • • • 뼈 통증, 취약성, 갈색종, 압축증후군, 종양, 골수섬유화 -> EPO저항성 PTH 차제가 요독, 근무력, 심근섬유화 등 유발 salt and pepper skull brown tumor subperiosteal resorption at radial aspect of the middle phalanx of the index and middle fingers – pathognomonic before http: //uwmsk. org/residentprojects/hpth. html after tx

3 -2 -3. 무기질대사이상의 다른 합병증 칼시필락시스 Calciphylaxis (calcific uremic arteriolopathy) 56/m, pain on the rt. sole with ulceration DM, ESRD, 6 yrs HD fever, painful necrosis, nonhealing ulceration of sole no evidence of osteomyelitis, severe pedal artery calcification Ca 9. 1, P 9. 9, Ca x P 90, PTH 1, 340 pg/m. L

Increased cardiovascular mortality in reduced e. GFR and increased ACR

57/m, sudden onset of anterior chest pain (1 h) DM, HPN, cerebral infarction for 6 yr, C 3 VD for 3 yrs Cr 2. 7 e. GFR 25. 0 Hb 12. 6 CK-MB 5. 8 (0 -5. 8) troponin-T 0. 03 (0 -0. 1) CK-MB 1 st day 5. 8 -> 7. 5 -> 9, 9 -> 8. 6, 2 nd day 11. 4, 6 th day 4. 1 Troponin-T 1 st day 0. 03 -> 0. 1 -> 0. 36 -> 0. 38, 2 nd day 0. 43, 6 th day 0. 43 심장 troponin은 연속적으로 측정하는 것이 좋고 급격한 변화가 없으면 심손상이 없는 것으로 추정 한다.

3 -3 -4. 요독심낭염 uremic pericarditis • • • 호흡시 흉통 심낭마찰음 PR segment depression 광범위한 ST-segment 상승 (II, III, V 2 -6) reciprocal changes in a. VR, V 1 Rx: 즉각적인 혈액투석 http: //www. youtube. com/watch? v=J 1 R 8 Oxgqhfk

3 -3 -4. 심낭질환 pericardial disease 57/m, c/o dyspnea with ant. chest pain 1 d ESRD 7 yrs CAPD, 3 CAD, CABG 1 yr ago 110/50 mm. Hg, distended JV on sitting, diminished HS Ewart's sign: dullness & fremitus ↑ beneath the left scapula angle Chest PA: severe cardiomegaly, water bottle sign Echo; pericardial effusion, dx pericardial tamponade (심낭눌림증) Rx hemodialysis & pericardiocentesis

3 -8. 피부이상 콩팥기원 전신경화증 (nephrogenic systemic fibrosis) • Subcutaneous induration (피부하경 화) by gadolinium MRI • CKD 3기에는 가급적 촬영을 적게 하 도록 하고 CKD 4기에서는 촬영하지 않는 것이 좋다. • 위험인자; 동반된 간질환 • 촬영 후 혈액투석 즉시 시작, 다음 날 24시간 내에도 시행, 2번 투석하여 gadolinium을 제거 http: //uremicfrost. wordpress. com/2009/01/28/gadolinium-and-nephrogenic-systemic-fibrosis/

63/f, c/o inability to move hands & foots 1 mo ESRD 6 yrs HD, 3 times MRI to evaluate knee pain diffuse skin thickening of legs & hands with swelling NSF

50/m, c/o palpable abd. mass 140/90 mm. Hg Scr 1. 0 mg/d. L, RUA RBC 10 -15, WBC < 1, prot (-) multiple cysts in both kidneys and liver, dx: PCKD

65/m, c/o high BP 180/100 mm. Hg Scr 1. 0 mg/d. L dx: rt renal artery stenosis, atherosclerotic rt 9. 6 lt 11. 3

m/64, c/o acute increase of SCr • • FH of PKD, HPN for 14 yrs Cr 1. 07 -> 1. 74, e. GFR 73 -> 41 RBC < 1, WBC <1, Prot trace Rt 10. 6, lt 10. 8, lt. renal artery aneurysm, rt. renal artery stenosis

Pre PTRA Post PTRA w stent

• 79/m, c/o bad kidney • DM for 20 yrs, HPN for 5 yrs • • 150/100 mm. Hg CBC; Hb 10. 6 g/d. L, WBC 5, 600, Plt 180 K/mm 3 RUA; RBC <1/HPF, WBC <1/HPF, Prot (-) BUN 23, Cr 2. 7 mg/d. L, e. GFR 24. 4 m. L/min Ca 8. 4 mg/d. L (8. 7 -10. 2), P 5. 8 mg/d. L (2. 5 -4. 3) PTH 500 pg/d. L (8 -51), ALP 400 IU/L (33 -96) PB smear; normocytic normochromic 만성콩팥병 의심소견 • 고인산혈증, 저칼슘혈증, PTH 상승, 알칼리인산분해효소 증가 • 정상적혈구, 정상색소 빈혈 • 작은 양측콩팥크기

ESA maintaining Hb 13 g/d. L in type 2 DM, CKD e. GFR 20 -60 m. L/min/1. 73 m 2 increased cardiovascular complications 과다한 조혈생성인자 투여 뇌졸중 증가, 혈전색전 합병증 발병 Hb 10. 0– 11. 5 g/d. L 유지가 목표치료치 Solomon SD N Engl J Med 363: 1146, 2010