07 10 12 Erik Wist Avdeling for kreftbehandling

07. 10. 12 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

http: //www. helsebiblioteket. no/ retningslinjer/lymfom/forord Utgitt: 2008 Sist oppdatert 2012 07. 10. 12 Erik Wist, Avdelimng for Kreftbehandling, OUS. Ullevål

ETYMOLOGI av lat. 'vann' og gr. 'svulst • • Lymfomer lymfeknuter milt lunge GI ben hjerne hud testis Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Biopsi av lymfeknutesvulst Når? • • Lymfeknuten > 1. 5 cm Sfærisk form Tilstede i > 4 - 8 uker Uøm, hard, gummiaktig – reaktive lymfeknuter er ofte ovale i formen og ømme – lymfeknutemetastaser fra carcinomer er fastere (hardere) og er oftere adherente til omgivende vev Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Biopsi av lymfeknutesvulst - når? • En forstørret supraklavikulær lymfeknute bør gjøre oss mer mistenksom enn en tilsvarende høyere på halsen. • Er man usikker på om et palpasjonsfunn av en forstørret lymfeknute bør foranledige henvisning, bør man tegne inn en figur i journalen med angivelse av størrelsen på den (de) aktuelle lymfeknute(r). Når man tar pasienten tilbake etter 14 dager, vil det være lettere å sammenlikne funnet. Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Lymfomer - inndeling • Hodgkins lymfom • Non-Hodgkinlymfomer Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Hodgkins lymfom Blue plaque in Bedford Square, London • Først beskrevet av Hodgkin 1832 • “On some morbid appearances of the absorbent glands and spleen” Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Cancer in Norway 2012 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Hodgkins lymfom • Nodulært lymfocyttrik type (paragranulom) • Klassisk Hodgkins lymfom – – Nodulær sclerose Blandingstype Lymfocyttfattig Lymfocyttrik (klassisk) 45% 40% 5% 5% Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål 5% 95%

Cancer in Norway 2012 Erik Wist, Avdelimng for Kreftbehandling, OUS. Ullevål

Hodgkins lymfom Median alder 39 år 2005 - 2009 Menn : Kvinner = 1. 4 Cancer in Norway 2012 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Antall døde av Hodgkins lymfom 2012 • Kvinner • Menn • Totalt Cancer in Norway 2012 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål 4 3 7

Non-Hodgkins lymfomer Insidens Median alder 69 år 2005 - 2009 Menn : Kvinner = 1. 4 Cancer in Norway 2012 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Antall døde av Non-Hodgkinslymfom 2012 • Kvinner • Menn • Totalt Cancer in Norway 2012 133 161 294 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Cancer in Norway 2012 Erik Wist, Avdelimng for Kreftbehandling, OUS. Ullevål

5 -års overlevelse 2008 - 12 Menn • Hodgkin lymfom • Non-Hodgkins lymfom Cancer in Norway 2012 87. 0 % 69. 9 % Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Kvinner 89. 9 % 74. 3 %

15 -års overlevelse 2008 - 12 Menn • Hodgkin lymfom • Non-Hodgkins lymfom Cancer in Norway 2012 87. 4 % 59. 9 % Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Kvinner 93. 8 % 68. 6 %

Prevalens • Ettersom mange pasienter enten er helbredet for sitt lymfom eller lever med det, er utbredelsen i befolkningen på et gitt tidspunkt høyere enn for de fleste andre svulster, totalt 10265 (2397 HD, 7868 Non-HD) (31. 12. 2012). • 31. 12. 02 var tallet 6300 (HD: 1668, Non-HD 4632) • Dette innebærer at helsevesenet, så vel sykehus som allmennpraktiserende leger, møter disse pasientene i et ikke ubetydelig omfang. Cancer in Norway 2012 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Årsaker • I stor grad ukjente – Epstein Barr, virus i herpesvirusfamilien, er inkorporert i genomet i de maligne cellene ved Hodgkins lymfom i cirka 50 % av tilfellene i den vestlige verden og i majoriteten av tilfellene i utviklingsland – Andre herpesvirus og retrovirus er assosiert med sjeldne varianter av non-Hodgkin lymfom. – Immunsvikt av ulike årsaker; medfødt (sjeldne genetiske sykdommer), ervervet (AIDS), legemiddelindusert (immunosuppressive medikamenter etter for eksempel transplantasjoner) gir økt insidens av maligne lymfomer Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Årsaker forts… – Ved marginalsonelymfomer i ventrikkel, vil eradikasjon av Helicobacter pylori gir tumorregresjon i majoriteten av tilfellene. – Løsemidler i kjemisk industri? ? ? – Blekemidler i for eksempel papirindustrien? ? – Kroniske inflammatoriske, ofte autoimmune lidelser som Mb Crohn, ulcerøs kolitt, systemisk lupus erythematosus og rheumatoid artritt er også assosiert med maligne lymfomer. – Lymfekreft anses ikke som en smittsom sykdom – Søsken av pasienter med Hodgkin lymfom har en tredoblet risiko for selv å utvikle Hodgkin lymfom. – Det er generelt en doblet risiko for søsken av pasienter med NHL til å utvikle NHL Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Non-Hodgkin-lymfomer vs Hodgkins sykdom Non-Hodgkin Waldeyers ring + 5 - 30 % GI tractus + (ikke uvanlig) Mediastinal aff. 10 - 20 % Abdominelle l. kn. 25 - 35 % Benmarg 40 -45 % (Sentrifugal) Waldeyers ring 1 - 2 % GI-tractus - Mediastinal affeksjon > 50% Abdominelle l. kn. 30 - 40 % Benmarg 1 - 3 % (Sentripetal (aksial)) Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Maligne lymfomer - symptomer og tegn • Overflatisk, ofte asymptomatisk lymfadenopati • Smertefrie, gummiaktige lymfeknuter oftest på hals eller i supraclaviculærområdet • Mediastinal tumor på rtg. thorax • Feber uten kjent årsak • Vekttap • Kløe • Nattesvette • Fluktuerende tumorstørrelse • Dyspnoe forekommer • Hudkløe forekommer. 01. 11. 2020 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Maligne lymfomer - symptomer og tegn • Slapphet (anemi) • Infeksjonstendens (leukopeni). – Ikke sjelden residiverende infeksjoner uten bedring. • Forstørret milt og eller lever forekommer, men er sjelden. • Ved ikke-lymfoid tumor (ekstranodal organaffeksjon), vil lokalsymptom derfra dominere. – GI, ØNH, testis, CNS, skjelett • Krafttap eller nevrogene utfall kan indikere medullaaffeksjon. 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Maligne lymfomer - NHL Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Maligne lymfomer - HD 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

CT av hals - HD 01. 11. 2020 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

CT av abdomen - NHL 01. 11. 2020 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Maligne lymfomer – NHL (Burkitts lymfom) 01. 11. 2020 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Maligne lymfomer – NHL (Burkitts lymfom) Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

CNS-lymfom 11/1/2020 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Maligne lymfomer - anamnese • • Uforklarlig feber? Varighet? Nivå? Uforklarlig vekttap? Opprinnelig vekt? Tidsrom? Nattesvette? Grad? Skifte pyjamas/laken? Uforklarlig kløe Smerter ved alkoholinntak - i lever/lymfeknuteområder Lymfomsykdom i familien? Tidligere sykdommer – Mononukleose (50 % av HD tumorprøver inneholder genomisk materiale fra EBV) – Tuberkulose 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Hodgkins sykdom/Non-Hodgkinlymfomer • B-symptomer – Nattesvette: gjentatt kraftig nattesvette siste måned. – Feber: persisterende eller residiverende feber >38°siste måned uten kjent annen årsak. – Vekttap: mer enn 10 % siste 6 måneder. • B-symptomer – Hodgkins sykdom 40% – Høygradig malignt lymfom 40% – Indolente lymfomer 01. 11. 2020 20% Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Hodgkins sykdom / Non-Hodgkins lymfomer Klinisk undersøkelse • Alle lymfeknuteområder. Sett mål på forstørrete knuter (NB: Mål med skyvelære) • Lever/milt • Munnhule/svelg 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Utredning forts. · Røntgenundersøkelser • Rtg. thorax • CT hals, thorax, abdomen og bekken (Ultralyd av lever, milt og retroperitoneum) • MR-undersøkelser • PET-CT · Laboratorieundersøkelser · Benmargsbiopsi - helst bilateralt · Hemoglobin, leukocytter m/ differensialtelling, trombocytter, eventuelt supplert med blodutstryk. Kreatinin, urinstoff, urinsyre, Na, K, Ca, LDH, bilirubin, leverenzymer, SR, CRP, albumin, totalprotein, immunglobulinkvantitering, evt. serum proteinelektroforese med frie lette kjeder, β 2 -mikroglobulin, serologiske undersøkelser for CMV, HIV, HBV, HCV og EBV. · EKG, Ekko cor, MUGA-scan, spirometri · Tilbud om sædbanking til menn/nedfrysning av ovarialbiopsier/ovarier hos kvinner 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Stadieinndeling 01. 11. 2020 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Stadiefordeling Tabell 1. Fordeling av maligne lymfomer (%) på ulike stadier (fra Det norske radiumhospital) Stadium I II IV 01. 11. 2020 Hodgkin 21 33 23 23 Non-Hodgkin Indolente Aggressive 18 18 9 19 11 10 61 53 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Alle 19 14 10 57

Risikofaktorer ved Hodgkins sykdom som påvirker prognosen ved lave stadier (I – II) • SR > 50 • “Bulky disease” · Tumormasser > 10 cm (inkl. konglomerater) · Mer enn 0. 33 av thorax -diameter i nivå Th 5 -6 · B-symptomer 01. 11. 2020 · Tre eller flere affiserte områder · Sykdom under diafragma (med unntak av ensidig lyskeaffeksjon) · Lymfocyttfattig histologi Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Ved Hodgkins sykdom stadium IIB, III og IV vurderes følgende prognostiske faktorer · · · · 01. 11. 2020 Hemoglobin < 10. 5 g/dl Alder > 45 år Albumin < 40 g/dl Menn Stadium IV Leukocytose >16 x 109/l Lymfopeni < 0. 6 x 109/l Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Hodgkins sykdom Behandlingsgrupper • 1: Begrenset sykdom uten risikofaktorer • 2: Begrenset sykdom med en eller flere risikofaktorer • 3: Avansert sykdom (inkl. IIB) med 0 -3 prognostiske faktorer • 4: Avansert sykdom der det foreligger 4 – 7 prognostiske faktorer 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Behandling Hodgkins lymfom Supradiafragmatisk sykdom Uten risikofaktorer a) non-bulky b) < 3 lymfeknutestasjoner affisert c) SR < 50 Med risikofaktorer (minst én) a) Bulky sykdom b) 2 ikke-nabolokalisasjoner c) ≥ 3 lokalisasjoner d) SR ≥ 50 Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 20 involved field strålebehandling, Gy 29. 75 Gy 01. 11. 2020 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Behandling Hodgkins lymfom Infradiafragmatisk sykdom Uten risikofaktorer Med risikofaktorer (minst én) a) non-bulky b) lyske IA alene c) SR < 50 a) b) c) d) sentral/bekkenlokalisasjon IIA Lyske IA og SR ≥ 50 Bulky sykdom Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 20 involved field strålebehandling, Gy 29. 75 Gy 01. 11. 2020 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Strålefelter ved Mb. Hodgkin 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Hodgkins sykdom 18 – 60 år • Behandlingsgruppe 3 (avansert sykdom med 0 -3 prognostiske faktorer) – 8 kurer ABVD + eventuelt strålebehandling • Behandlingsgruppe 4 (avansert sykdom med 4 -7 prognostiske faktorer) – 8 kurer BEACOPP (2 kurer doseeskalert etterfulgt av 4 – 6 vanlige) + eventuell strålebehandling 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Hodgkins sykdom > 60 år • Mildere kjemoterapi – CHOP + eventuell strålebehandling 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

01. 11. 2020 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Complete response to 90 Y–ibritumomab tiuxetan therapy. Ulaner G A et al. Radiology 2008;

Non-Hodgkinlymfomer • Internasjonal Prognostisk Indeks – – – Stadium III eller IV Performance status > 2 Forhøyet LD Alder > 60 år Ekstranodal affeksjon > 1 lokalisasjon • Avhengig av antall risikofaktorer (0 -5) deler modellen pasientene inn i 4 risikokategorier med betydelig forskjell i prognose (0 -1, 2, 3, 4 -5). 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Non-Hodgkinlymfomer Ved alder ≤ 60 år benytter man en såkalt aldersjustert IPI der følgende 3 faktorer har en uavhengig negativ prognostisk verdi: • LDH forhøyet • WHO status ≥ 2 • Stadium III/IV 01. 11. 2020 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

FLIPI-score • Alder > 60 år • LDH forhøyet • Ann Arbor stadium III-IV • Hemoglobinnivå < 12, 0 g/d. L • Antall nodale stasjoner > 4 Lav (0 -1 faktorer), middels (2 faktorer) eller høy (3 -5 faktorer) 01. 11. 2020 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Behandlingsindikasjoner follikulære maligne lymfomer • Symptomgivende sykdom (smerter, B-symptomer etc. ) • Truende obstruksjon/avklemming av vitale strukturer (bronkier, tarm, ureter etc) • Benmargssvikt (Hb-fall < 10, trombocytter < 100) • Leukemisering (? ) • Progressiv sykdom, som ganske snart må forventes å gi symptomer 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Behandling - follikulære maligne lymfomer • Stadium I (og II 1 ) – Behandles med kurativ intensjon. – Behandlingen består i prinsipp av stråleterapi gitt alene mot affisert lymfeknuteregion med minst 2 cm margin. – Dosen er 2 Gy x 15 – Mantlecellelymfomene og immunocytomene regnes for noe mer resistente og skal ha 2 Gy x 20 – Dersom det er bulky tumor (>10 cm i diameter) vil det ofte være fornuftig å redusere tumorvolumet med kjemoterapi (f. eks. 4 SOPkurer) før bestråling. 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Behandling lavgradig maligne lymfomer • Stadium II 2 - IV – Regnes som ikke kurable, og pasienten er i prinsipp i en palliativ situasjon. – Sykdommen har imidlertid ofte et langtrukkent (indolent) forløp og median overlevelse fra diagnosetidspunkt er ca. 10 år for pasienter < 60 år – Det er ikke vist at man kan forlenge overlevelsen selv ved intensiv kjemoterapi, og det er derfor ofte riktig å observere pasienten ubehandlet inntil det foreligger behandlingsindikasjon. 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Kreftspesifikk overlevelse av lavgradig maligne lymfomer < 60 år behandlet ved DNR I, n = 122 Fraksjon II, n = 70 III, n = 95 IV, n = 399 Måneder 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Kreftspesifikk overlevelse av høygradig og intermediært maligne lymfomer < 60 år behandlet ved DNR I, n = 152 Fraksjon II, n = 162 III, n = 91 IV, n = 392 Måneder 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Behandling - høygradig maligne lymfomer • Behandlingen har som regel kurativ intensjon uansett stadium. • P. g. a. . sykdommens uttalte tendens til disseminering vil det alltid være aktuelt å gi kjemoterapi. 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Rituximab (Mabthera) • Brukes ved CD 20 positive B-cellelymfomer • Indikasjonsområdet er etter hvert blitt betydelig utvidet • Brukes mer og mer i vedlikeholdsbehandling 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Overall survival with 18 -month median follow-up Survival 1. 0 0. 8 R-CHOP 0. 6 0. 4 0. 2 p=0. 02 0. 0 0 0. 5 1. 0 1. 5 Years 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål 2. 0 2. 5 3

. Rituximab i behandlingen av diffust storcellet B-celle-lymfom Fu K et al. JCO 2008;

Seneffekter av behandlingen av Hodgkins sykdom • Hodgkins sykdom er hovedårsaken til død de første 15 årene etter behandling. • 15 - 20 år etter behandling vil den kumulative mortalitet p. g. a. . “second cancer” overstige den kumulative dødelighet av Hodgkins sykdom 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Senbivirkninger av behandlingen • • • Infertilitet Fatigue Lungeproblemer pga Bleomycin ev. strålebehandling Coronar hjertesykdom Stoffskifteproblemer Second cancer – Brystkreft hos unge kvinner • Tørr munn p. g. a. nedsatt spyttsekresjon 01. 11. 2020 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Sentoksisitet og død Historiske data – endret terapi nå Annen dødsårsak • Høyest RR for leukemi (AML) • Størst absolutt risk for solide tumores • Cardiovaskulær død også tallmessig viktig Død av HL 15 år 01. 11. 2020 Hoppe 1997 (Stanford – 1965. 90) Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål